Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку отбора граждан

для заключения договоров

о целевом обучении с целью

получения высшего медицинского

или фармацевтического образования

в рамках квоты целевого приема

                            Руководителю_________________________________

                                        (полное наименование Организации)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество претендента полностью)

                            _____________________________________________

                                            (дата рождения)

                            _____________________________________________

                                (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                            _____________________________________________

                            Место жительства (пребывания) _______________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон (адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                              Заявление

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в ____________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

по программе ординатуры по специальности ________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование специальности подготовки)

_________________________________________________________________________

По окончании целевого обучения обязуюсь отработать не менее 3 лет в _____

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

____________________   ____________________

       (дата)               (подпись)