Приложение

Приложение

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 8 апреля 2015 г. N 13-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органом местного самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

по переданным полномочиям государственной услуги

по предоставлению материальной помощи для организации

ухода посторонними лицами одиноко проживающим гражданам,

страдающим онкологическим заболеванием и утратившим

способность к самообслуживанию, проживающим на территории

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

                                       Руководителю управления социальной

                                           защиты населения администрации

                                     Таймырского Долгано-Ненецкого района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                             Заявление

        о предоставлении ежемесячной материальной помощи

        для организации ухода посторонними лицами одиноко

         проживающим гражданам, страдающим онкологическим

     заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в связи с

наличием    онкологического    заболевания    и   утратой  способности  к

самообслуживанию.

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N __________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N___________

     3.  Выплатить    наличными    через   кассу  управления  социальной

защиты населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.

     4.  Уведомление  о  принятом  решении прошу направить по электронной

почте/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

         К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность      и   полноту   сведений,  представленных  мною  в

орган  социальной     защиты   населения,   необходимых   для   принятия

решения  о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден    (а)    об    обработке    моих  персональных данных,

необходимых для предоставления государственной услуги.

     С        проверкой      органа     социальной   защиты   населения

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О          наступлении        обстоятельств,       влияющих    на

предоставление  государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить

органу социальной защиты населения.

     Предупрежден   (а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные

мне  вследствие   представления   документов   с   заведомо  неполными  и

 (или)  недостоверными  сведениями,  сокрытия данных или несвоевременного

уведомления  об   обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на получение

государственной  услуги,     подлежат   возмещению   добровольно  или  в

судебном     порядке    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     "___" ________________ 201__ г.______________________

                                     (подпись заявителя)

     N _____________________

       рег. номер заявления

     ____________________________________________________________________

                             Принял документы

     Дата                                             Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                Расписка о принятии документов

                   Заявление и документы:

     принял(а)

     ____________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись