Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 14 августа 2017 г. N 30-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению гражданам, которым

присвоен статус "Дети погибших защитников Отечества",

ежемесячной социальной выплаты

(с изменениями от 10 октября 2016 г., 14 августа 2017 г.)

                                    Руководителю

                                    (наименование уполномоченного органа

                                    муниципального района или городского

                                    округа края в сфере социальной защиты

                                    населения)

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail: _____________________________

                           Заявление

             о назначении ежемесячной социальной выплаты

     Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату, предусмотренную

Законом  Красноярского  края  от  16.12.2014 N 7-3015 "О мерах социальной

поддержки детей погибших защитников Отечества".

     Ежемесячную социальную выплату прошу:

     1. Перечислить   на  мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     3. В  случае  отказа  в  назначении  ежемесячной  социальной выплаты

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность
2	копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя по месту жительства на территории Красноярского края, или решение суда об установлении факта постоянного проживания заявителя на территории Красноярского края в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки регистрации по месту жительства (копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства на территории Красноярского края, представляется по собственной инициативе заявителя)
3	удостоверение, подтверждающее право заявителя на меры социальной поддержки, предусмотренные Законом края
4	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (при подаче заявления представителем заявителя)

     Итого: приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной

выплаты,  до  первого  числа  месяца,  следующего  за месяцем наступления

таких обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _______ штук принял:

     Дата ________________ Ф.И.О. специалиста ___________________________

подпись специалиста _________________