Приложение N 1. Заявление о назначении адресной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

в 2015 году адресной материальной помощи на компенсацию

расходов на проезд к местам боев и обратно участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны,

сопровождающим их лицам

                                                             Руководителю

                                 ________________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                           органа муниципального

                                 ________________________________________

                                        района или городского округа

                                          края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                             защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу:_________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон:_____________________

                                 e-mail:_________________________________

                            Заявление

          о назначении адресной материальной помощи

     1. Прошу  назначить  мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов на (нужное отметить):

	изготовление и ремонт зубных протезов участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны;
	проезд к местам боев участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны, сопровождающим их лицам к месту следования:___________________________________________________________________________________________ , фамилия, имя, отчество сопровождающего лица (при наличии) _____________________________________________ , согласие на обработку персональных данных сопровождающего лица представлено;
	проезд по территории Российской Федерации к местам захоронения и обратно вдовам, вдовцам, нетрудоспособным детям погибших (умерших) участников (инвалидов) Великой Отечественной войны.

     2. Адресную материальную помощь на компенсацию расходов прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________

     3.    Адресную    материальную    помощь   на  компенсацию  расходов

сопровождающего лица (при наличии) прошу:

     1.  Перечислить  на  счет  заявителя (счет по вкладу/счет банковской

карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________  201  __  г.

      ______________________

        (подпись заявителя)

     N _____________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина

     ____________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата __________ФИО специалиста ___________________

     подпись специалиста____________