Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Российской Федерации к месту проведения медицинского обследования, медико-социальной экспертизы, реабилитации и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению инвалидам (в том числе детям-инвалидам)

денежной компенсации расходов на оплату проезда

в пределах Российской Федерации к месту проведения

медицинского обследования, медико-социальной экспертизы,

реабилитации и обратно

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                             ____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (ФИО заявителя, адрес проживания)

                            Телефон: ____________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                              Заявление

         о предоставлении денежной компенсации расходов

        на оплату проезда в пределах Российской Федерации

           к месту проведения медицинского обследования,

                    медико-социальной экспертизы,

        реабилитации и обратно (далее - денежная компенсация)

     Денежную компенсацию прошу:

     1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Ф.И.О.      заявителя подпись      дата

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве штук принял:_________________________________

     Дата ______________________________

     ФИО специалиста ___________________

     подпись специалиста________________