Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячной денежной выплаты

слушателям с ограниченными возможностями здоровья

из семей со среднедушевым доходом ниже величины

прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского

края на душу населения, слушателям, являющимся детьми-сиротами

и детьми, оставшимися без попечения родителей, лицами из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

осваивающим программы профессионального обучения

в краевых государственных профессиональных

образовательных организациях

                              Руководителю ______________________________

                                               (наименование организации,

                              ___________________________________________

                                        ФИО руководителя)

                              ___________________________________________

                               (ФИО заявителя (законного представителя)

                              Заявление

                о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего  личность,  серия и номер

_________________________________________________________________________

                 документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

     2.        Сведения      о    законном    представителе    заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего  личность,  серия и номер

_________________________________________________________________________

                     документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (наименование    документа,   подтверждающего  полномочия  законного

_________________________________________________________________________

           представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

     (категория    слушателей,  имеющих  право  на  ежемесячную  денежную

_________________________________________________________________________

                                 выплату)

     4.    Ежемесячную    денежную    выплату  прошу  выплачивать  через:

_________________________________________________________________________

     (наименование    организации,   осуществляющей  выплату  ежемесячной

_________________________________________________________________________

     денежной выплаты:    отделения    почтовой  связи  или  российской

_________________________________________________________________________

                 кредитной   организации (реквизиты счета))

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     _____________________      _________________________________________

     (дата)                 (подпись заявителя (законного представителя))

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    выражаю   свое  согласие  на  обработку

________________________________________________________________________,

                 (наименование и адрес организации),

     следующих    персональных    данных:  фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии),  дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства

или  места  пребывания,  о  паспорте  или  ином документе, удостоверяющем

личность  (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты,

о  номере  телефона,  то есть на совершение любых действий (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

_______________________          ________________________________________

       (дата)                (подпись заявителя(законного представителя))