Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной денежной компенсации

при возникновении поствакцинальных осложнений

                          Министру социальной политики Красноярского края

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                           проживающего (ей) по адресу___________________

                            _____________________________________________

                             (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                           E-mail:_______________________________________

                            _____________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                 (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
2	Справка об инвалидности

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною для принятия

решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  подлинности представленных мною документов, полнотой и

достоверностью содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  сообщить  не  позднее, чем в месячный

срок.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201 __ г.   ______________________

                                         (подпись заявителя)

     N _____________________

         рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     *заполняется    в    случае    подачи    заявления  через  законного

представителя (доверенное лицо)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста _____________________

     подпись специалиста____________