Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем транспорте к месту проведения лечения гемодиализом и обратно

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 17 мая 2016 г. N 56-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению инвалидам, в том числе детям-инвалидам,

и сопровождающим их лицам ежемесячной денежной компенсации

расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края

на междугороднем транспорте к месту

проведения лечения гемодиализом и обратно

(с изменениями от 17 мая 2016 г.)

	Руководителю
	(наименование органа социальной защиты населения)
	(Ф.И.О.)
	от
	проживающего по адресу:
	контактный телефон:
	e-mail:

                               Заявление

     о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на

оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем транспорте

к месту проведения  лечения гемодиализом и обратно (далее - ежемесячная

                          денежная компенсация)

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  оплату ___

поездок к месту проведения лечения гемодиализом и обратно в _____________

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения здравоохранения)

     Инвалида (ребенка-инвалида) ________________________________________

          (фамилия, имя и отчество инвалида, ребенка-инвалида)

     а также лица, сопровождающего инвалида 1 группы,  ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу:

     1. перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2.    выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

__________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Ф.И.О. заявителя        подпись              дата

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ______