Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной денежной выплаты членам семей

военнослужащих, погибших (умерших)

при исполнении обязанностей военной службы

(служебных обязанностей)

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                          муниципального района или

                                    _____________________________________

                                            городского округа края

                                    _____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail: _____________________________

                             Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату, установленную

Законом  края  от  20.12.2007 N 4-1068 "О дополнительных мерах социальной

поддержки  членов  семей  военнослужащих,  лиц рядового и начальствующего

состава  органов  внутренних дел, Государственной противопожарной службы,

органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной системы, других

федеральных    органов    исполнительной    власти,   в  которых  законом

предусмотрена    военная    служба,  погибших  (умерших)  при  исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)"

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201   __  г. ______________________

                                          (подпись заявителя)

     N _______________________________

           рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста ___________________

    подпись специалиста_____________