Приложение

Приложение

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 15 сентября 2015 г. N 104-Н

Приложение

к Порядку распределения и предоставления

бесплатных путевок в санаторно-курортные

организации, расположенные на территории

Российской Федерации, для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

                              Форма заявления

                 родителя (иного законного представителя) ребенка

     о    предоставлении    бесплатной    путевки  в  санаторно-курортные

            организации, расположенные за пределами Красноярского края,

            для восстановительного лечения и реабилитации ребенка

                       (в том числе ребенка с родителем)

                                                    В министерство

                                                    здравоохранения

                                                    Красноярского края

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  родителя или законного представителя ребенка)

     даю  согласие  министерству  здравоохранения  Красноярского  края на

обработку  и  использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка

     ____________________________________________________________________

     2. Дата рождения ребенка ___________________________________________

                                         (число, месяц, год)

     3. Пол ребенка _____________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

     4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается)

     ____________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдано)

     5. Почтовый адрес места регистрации ребенка

     ____________________________________________________________________

     6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка

     ____________________________________________________________________

     7. Контактный телефон ______________________________________________

     8.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

страхового  полиса  обязательного  медицинского  страхования ребенка (при

наличии) ________________________________________________________________

     9.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

(при наличии) ___________________________________________________________

     10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

     ____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     почтовый адрес места фактического проживания _______________________

     ____________________________________________________________________

     контактный       телефон    (факс,    адрес    электронной    почты)

_________________________________________________________________________

     11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

     ____________________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     12.  Документ,    удостоверяющий    личность    родителя  или  иного

законного представителя (копия прилагается)______________________________

     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     13.  Документ,    подтверждающий  полномочия законного представителя

(кроме родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается)

     ____________________________________________________________________

                  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

     ____________________________________________________________________

     почтовый        адрес        места        фактического    проживания

     дата рождения ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     Прошу    предоставить   бесплатную  путевку  для  восстановительного

лечения и реабилитации ребенка в санаторно-курортную организацию ________

     ____________________________________________________________________

                    (указать наименование желаемой организации)

     на дату заезда ____________________________________________________,

                                    (указать желаемый месяц)

     по  путевке  для  одного  ребенка/для  ребенка  с  родителем (нужное

подчеркнуть).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

     На  передачу  лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную

организацию  и  иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем

заявлении согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

     Сведения,    указанные    в    настоящем   заявлении,  соответствуют

представленным документам.

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

     2. Копия  документа, удостоверяющего личность родителя в 1 экз.

     3. Справка по форме N 070/у-04 в 1 экз.

     4.  Копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (если

заявитель не является родителем), в 1 экз.

     5.    Копия       документа,  подтверждающего  полномочия  законного

представителя  (кроме  родителя)  по представлению интересов ребенка, в 1

экз.

     Подпись заявителя   ________________________________________________

     Заявление и документы гражданина (гражданки)

     ____________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы заявителя)

     зарегистрированы ___________________________________________________

                     (указывается дата и регистрационный номер заявления)

     Адрес    для    направления    уведомления   о  принятии  документов

(заполняется заявителем):

     Кому: ______________________________________________________________

     Куда: ______________________________________________________________

     Индекс места назначения ____________________________________________

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

Д.В.Попов