Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги

по назначению ежемесячной денежной

компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                    месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон __________________________________

                    E-mail: _____________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N _______

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О