Приложение 6. Типовая форма согласия гражданина на обработку его персональных данных в администрации Канского района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Постановлению администрации

Канского района Красноярского края

от 28 сентября 2015 г. N 521-ПГ

                       Типовая форма

      согласия гражданина на обработку его персональных данных

               в администрации Канского района

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

имеющий (ая) ___________________________________________________________,

                    (вид документа, удостоверяющего личность)

серия _____ N _______, выдан ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                          (адрес места жительства по паспорту)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

                                      (указывается наименование органа

________________________________________________________________________,

             администрации Канского района в соответствующем падеже)

расположенным по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается юридический адрес органа администрации Канского района)

(далее - Оператор), моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается состав персональных данных)

для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указываются цели обработки)

     Подтверждаю,  что выражая такое согласие, я действую по своей воле и

в своем интересе.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

_________________________________________________________________________

                     (указывается срок действия)

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

"__" _____________ 20__ г.

________________/            ___________________________________________/

    подпись                                    Ф.И.О.