Приложение N 3

Приложение N 3

к Постановлению Администрации ЗАТО

г.Железногорск Красноярского края

от 2 октября 2015 г. N 1574

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Подпрограмме "Оказание финансовой

поддержки субъектам малого и (или) среднего

предпринимательства, осуществляющим

приоритетные виды деятельности"

                             Заявление

                     на предоставление субсидии

     Прошу                                                   предоставить

_________________________________________________________________________

     (полное    наименование    заявителя    юридического   лица,  Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

     финансовую поддержку в виде:

_________________________________________________________________________

          (указывается вид финансовой поддержки)

_________________________________________________________________________

     1. Информация о заявителе:

     Юридический                адрес:          Красноярский        край,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ________________________;

     ИНН: __________________, КПП: ____________________;

     Телефоны:

     Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

     Сотовый: 8 (      )____-___-___;

E-mail: _________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

                       (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

     2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

_________________________________________________________________________

     3. Применяемая  заявителем  система налогообложения (нужное отметить

любым знаком):

      - общая система налогообложения;

      - упрощенная система налогообложения (УСН);

       - система  налогообложения  в  виде  единого  налога на вмененный

доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

             - система    налогообложения    для    сельскохозяйственных

товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог);

      - патентная система налогообложения.

     4. Средняя                     численность                работников

_________________________________________________________________________

     5. Среднемесячная                    заработная                плата

_________________________________________________________________________

     6. Являюсь    участником  соглашений  о  разделе  продукции  (нужное

отметить любым знаком):

                    - да, являюсь,                            - нет, не

являюсь;

     7. Являюсь  профессиональным  участником  рынка ценных бумаг (нужное

отметить любым знаком):

                    - да, являюсь,                            - нет, не

являюсь;

     8. Осуществлю  производство  и  (или) реализацию подакцизных товаров

(нужное отметить любым знаком):

                          - да, осуществляю,                  - нет, не

осуществляю;

     9. Осуществляю  добычу  и  (или)  реализацию полезных ископаемых, за

исключением  общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное отметить

любым знаком):

                          - да, осуществляю,                  - нет, не

осуществляю;

     10. Отсутствие задолженности по арендной плате за землю

     подтверждаю ________________________________________________________

                          (подпись заявителя с расшифровкой)

     11. Отсутствие    задолженности  по  арендной  плате  за  арендуемое

муниципальное имущество подтверждаю _____________________________________

                                      (подпись заявителя с расшифровкой)

     12. Отсутствие    задолженности  по  платежам  в  бюджетную  систему

Российской Федерации подтверждаю ________________________________________

                                   (подпись заявителя с расшифровкой)

     13. Заявитель  не  находится  в состоянии реорганизации, ликвидации,

не  признан  банкротом в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002

N 127-ФЗ  "О  несостоятельности  (банкротстве)"  (нужное  отметить  любым

знаком):

- да, не находится, не признан,             - нет, находится, признан;

     14. Деятельность    заявителя    не    приостановлена    в  порядке,

предусмотренном    Кодексом   Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях (нужное отметить любым знаком):

                      - да, не приостановлена,                        -

нет, приостановлена;

     15. Решение  об  оказании  аналогичной поддержки (поддержки, условия

оказания  которой  совпадают,  включая  форму,  вид  поддержки  и цели ее

оказания),    сроки  оказания  которой  не истекли,  отсутствует  (нужное

отметить любым знаком):

      - да, отсутствует, -  нет, имеется;

     16. Полноту  и  достоверность  сведений в заявлении и представленных

документах гарантирую ___________________________________________________

                          (подпись заявителя с расшифровкой)

     17. Иные  сведения,  необходимые  для получения финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

     (указываются   иные  сведения,  которые  заявитель  желает  сообщить

                       дополнительно)

_________________________________________________________________________

     подтверждаю ________________________________________________________

                        (подпись заявителя с расшифровкой)

     18. В  соответствии  со  статьей  78  Бюджетного  кодекса  даю  свое

согласие  на  осуществление Администрацией ЗАТО г.Железногорск и органами

муниципального   финансового  контроля  проверки  соблюдения  получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления _____________________

                                     (подпись заявителя с расшифровкой)

     19. Согласен  на  использование  и  размещение  данных,  указанных в

заявлении  и  представленных документах в средствах массовой информации и

средствах телекоммуникационной связи ____________________________________

        (подпись заявителя юридического лица с расшифровкой)

     Заявитель: ________________ / ___________________ /

                  (подпись)          (Фамилия И.О.)

     Главный бухгалтер: ________________ / ___________________ /

                          (подпись)            (Фамилия И.О.)

     Дата: ________________________

              (день, месяц, год)

     М.П.

     Согласие на обработку персональных данных

     Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

Я, ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью)

     проживающий (ая)  по  адресу:  Красноярский край, ЗАТО Железногорск,

_________________________________________________________________________

________________________________  Паспорт: ______________________________

                           (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     с  целью  организации  предоставления финансовой поддержки и ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки,   включая  размещение  персональных  данных  в  информационных

системах,  информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в сети

Интернет даю согласие оператору - Администрации ЗАТО г.Железногорск, на:

       запись;             передача;                 использование;

       извлечение;     обезличивание;      блокирование;

       удаление;         уничтожение;         накопление;

       сбор;                 систематизацию;  хранение;

       уточнение (обновление

     следующих персональных данных:

     - фамилия;

     - имя;

     - отчество;

     - номер телефона;

     - адрес электронной почты;

     - адрес места регистрации;

     - адрес места жительства фактический;

     - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     - банковские реквизиты,

     в  соответствии  с  п.1, ч.1, ст.6 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных  данных";  Федерального  закона  от  02.05.2006

N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

     При этом соглашаюсь исключительно на:

      автоматизированную

      неавтоматизированную

     обработку моих персональных данных.

     Источник                получения        персональных        данных:

_________________________________________________________________________

     Дата   начала  обработки  персональных  данных:  с  даты  подписания

согласия.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

прекращение деятельности как юридического лица.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  разрешение может быть отозвано в любой

момент на основании моего заявления.

     _____________ /____________________________/

        подпись           расшифровка Ф.И.О.

     "___" ____________ 20__ г.