Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства

образования Красноярского края

от 19 октября 2015 г. N 59-11-04

Приложение N 5

к Приказу министерства образования

и науки Красноярского края

от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                                       Красноярского края

                              Заявление

     о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    выдать    дубликат    лицензии    (временной  лицензии)  на

осуществление    образовательной    деятельности    и   (или)  приложения

(приложений)  N ____  к  лицензии  (временной  лицензии) на осуществление

образовательной  деятельности  от "___"_________20     г. регистрационный

N _______ серия _________________ номер бланка __________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    реквизиты    лицензии    (временной    лицензии)  на

                осуществление образовательной деятельности)

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование ________________________

_________________________________________________________________________

     лицензиата/фамилия,  имя,  отчество  индивидуального предпринимателя

                             (лицензиата)

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)/Государственный  регистрационный  номер  записи  о государственной

регистрации        индивидуального        предпринимателя    (лицензиата)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (указываются  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                               лицензиата)

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (утратой    лицензии    (временной    лицензии)    на  осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения _________________________

_________________________________________________________________________

     (приложений)    к  ней,  порчей  лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление образовательной деятельности и (или) ______________________

_________________________________________________________________________

             приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  дубликата  лицензии  (временной лицензии) на

осуществление                 образовательной                деятельности

_________________________________________________________________________

     Прошу    направить    дубликат   лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление    образовательной    деятельности    и   (или)  приложения

(приложений)        к     ней    в    форме    электронного    документа:

да/нет___________________________________________________________________

     Дата заполнения "__"______________ 20__ г.

     _____________________________________________________

         (должность    руководителя   лицензиата)

     _________________________________________

      (подпись  руководителя лицензиата)

     ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата)

     Заместитель

     министра образования

     Красноярского  края                            К.Л.Масюлис