Приложение 1

Приложение 1

к Приказу министерства социальной политики

Красноярского края

от 21 октября 2015 г. N 58-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

                        Руководителю_____________________________________

                     ____________________________________________________

                      (наименование органа социальной защиты населения)

                     От__________________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу__________________________

                     ____________________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                  Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность____

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдан)

                    Доверенное лицо*_____________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                  проживающее (ей) по адресу*____________________________

                   ______________________________________________________

                      (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                Паспорт* (или иной документ, удостоверяющий личность_____

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

                  E-mail:________________________________________________

                               заявление

     Прошу назначить государственную услугу _____________________________

                                             (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     В  целях  выплаты  мне  ежегодной  денежной  выплаты  уполномоченным

учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2.  N ______ отделения федеральной почтовой связи   (для доставки на

дом/без доставки на дом).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представл