Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению сохраненного среднего

заработка на период обучения новым профессиям и

трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным

(переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке

на новое место жительства с территории отдельных зон

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации района / города

                          _______________________________________________

                           от ___________________________________________

                          ______________________________________________,

                                      (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                        месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          E-mail: _______________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                             (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать    через  отделение  федеральной  почтовой  связи

N _______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     _____________________________ ________________  ____________________

     Ф.И.О.  заявителя                подпись               дата

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

_________________________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_________________________________________________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата  _____________________ ФИО специалиста ________________________

подпись специалиста ____________________