Приложение N 8. Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 12 сентября 2014 г. N 515-ОРГ

       Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет

          (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)

     ____________________________________________________________________

        (наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)

     ____________________________________________________________________

                                   (адрес)

     ____________________________________________________________________

     (код    и  наименование  подразделения  амбулаторно-поликлинического

_________________________________________________________________________

             учреждения, в котором заполнен вкладыш)

     1 .Дата заполнения__________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество пациентки_________________________________

     3. Дата рождения____________________________________________________

     4. Место постоянного жительства_____________________________________

     5. Контактные телефоны: дом.________________раб.____________________

     6.  Разница "Рост/вес" (менее 110)               1. Да        2. Нет

     7.  Возраст начала менструации до 13 лет         1. Да        2. Нет

     8. Гинекологические  заболевания  в  анамнезе

        (миома,  полип матки, эндометриоз, кисты

        яичников, дисфункция,  бесплодие)             1. Да        2. Нет

     9.  Отсутствие родов                             1. Да        2. Нет

     10.  Первые роды в возрасте старше 30 лет        1. Да        2. Нет

     11. Отрицательные стрессовые  ситуации

         (смерть  близких,  серьезные проблемы

         в семье на работе)                           1. Да        2. Нет

     12.  Ушибы, мастит, операции на молочной

          железе                                      1. Да        2. Нет

     13. Онкологические заболевания молочной

     железы  у матери, бабушки, сестры, тети          1. Да        2. Нет

Указания по заполнению вкладыша к медицинской карте
амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы
у женщин 20-40 лет"

Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) и фельдшерско-акушерский пункт женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.

Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.

Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.

После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.

Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.

С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.