Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

адресной материальной помощи на компенсацию

расходов на установку стационарного телефона

по месту жительства ветеранам Великой Отечественной

войны, вдовам (вдовцам) инвалидов и участников

Великой Отечественной войны

                    Руководителю ________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                                 ________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                           защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              проживающего по адресу: ___________________

                               __________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                              e-mail: ___________________________________

      Заявление о предоставлении адресной материальной помощи

                     на компенсацию расходов

     Прошу  назначить  мне  адресную  материальную  помощь на компенсацию

расходов на (нужное отметить):

     установку  стационарного  телефона  ветеранам  Великой Отечественной

войны,  вдовам  (вдовцам)  инвалидов  и  участников Великой Отечественной

войны;

     оплату  услуг  вдовам  (вдовцам),  нетрудоспособным  детям (если они

достигли  возраста  55  лет  (женщины)  и  60 лет (мужчины) либо являются

инвалидами)  по изготовлению и установке (замене) памятников (надгробий),

благоустройству    могил  участников  (инвалидов)  Великой  Отечественной

войны, умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990;

     проезд,  совершенный  один  раз  в  течение  календарного  года,  по

территории        Российской       Федерации    к    месту    следования

_________________________________________________________________________

                          (указать пункт следования)

     и обратно как реабилитированному лицу;

     изготовление    и    ремонт   зубных  протезов  (кроме  протезов  из

драгоценных    металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану  труда  края,

достигшему  возраста  65  лет, пользующемуся мерами социальной поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах

социальной поддержки ветеранов".

     Адресную материальную помощь на компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый                                                           в

_________________________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     3 Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________  201__  г. ______________________

                                          (подпись заявителя)

     N _____________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________________

подпись специалиста ________________