Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

адресной материальной помощи на компенсацию

расходов на проезд, совершенный один раз в течение

календарного года, по территории Российской

Федерации к месту следования и обратно

реабилитированным лицам

                      Руководителю ______________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                                 ________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                          защиты населения)

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              проживающего по адресу: ___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                               __________________________________________

                             e-mail: ____________________________________

      Заявление о предоставлении адресной материальной помощи

                     на компенсацию расходов

     Прошу  назначить    мне  адресную материальную помощь на компенсацию

расходов на (нужное отметить):

     установку  стационарного  телефона  ветеранам  Великой Отечественной

войны,  вдовам  (вдовцам)  инвалидов  и  участников Великой Отечественной

войны;

     оплату  услуг  вдовам  (вдовцам),  нетрудоспособным  детям (если они

достигли  возраста  55  лет  (женщины)  и  60 лет (мужчины) либо являются

инвалидами)  по изготовлению и установке (замене) памятников (надгробий),

благоустройству    могил  участников  (инвалидов)  Великой  Отечественной

войны, умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990;

     проезд,  совершенный  один  раз  в  течение  календарного  года,  по

территории        Российской       Федерации    к    месту    следования

_________________________________________________________________________

                      (указать пункт следования)

     и обратно как реабилитированному лицу;

     изготовление    и    ремонт   зубных  протезов  (кроме  протезов  из

драгоценных    металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану  труда  края,

достигшему  возраста  65  лет, пользующемуся мерами социальной поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах

социальной поддержки ветеранов".

     Адресную материальную помощь на компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый                                                           в

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     3 Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________  201__  г. ______________________

                                         (подпись заявителя)

     N _____________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________________

подпись специалиста _________