Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению государственного

единовременного пособия при возникновении

поствакцинальных осложнений

                          Министру социальной политики Красноярского края

                           ______________________________________________

                           От ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                         проживающего (ей) по адресу ____________________

                           ______________________________________________

                            (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                          E-mail: _______________________________________

                           ______________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Государственное единовременное пособие прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2.    выплачивать    через  отделение  федеральной  почтовой  связи

N _______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
	Свидетельство о смерти
	Письменное согласие всех совершеннолетних детей

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною для принятия

решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  подлинности представленных мною документов, полнотой и

достоверностью содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  сообщить  не  позднее, чем в месячный

срок.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________ 201__ г.  ______________________

                                        (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     *заполняется    в    случае    подачи    заявления  через  законного

представителя (доверенное лицо)

 - - -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата    __________  ФИО  специалиста  _____________________

     подпись специалиста ____________