Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению инвалидам, в том числе детям-инвалидам,

компенсаций страховых премий по договору

обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

                    Руководителю ________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                                 ________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                          защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                проживающего по адресу: _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                 ________________________________________

                                e-mail: _________________________________

                            Заявление

       о предоставлении компенсации страховой премии

     Прошу  назначить  мне  компенсацию страховой премии, предусмотренную

Законом  Красноярского  края от 27.12.2005 N 17-4383 "О выплате инвалидам

компенсации   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Компенсацию страховой премии прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  компенсации  страховой  премии

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Пр