Приложение 1. Форма заявления о перевозке несовершеннолетнего к месту жительства семьи либо в организацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 7 декабря 2015 г. N 76-Н

                        Форма заявления

      о перевозке несовершеннолетнего к месту жительства семьи

                     либо в организацию

                      Директору краевого государственного бюджетного

                      учреждения социального обслуживания

                      "Краевой центр семьи и детей"

                      __________________________________________________

                                               Ф.И.О.

                      от  ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                     _____________________________ , __________________ ,

                     (дата рождения гражданина)       (СНИЛС гражданина)

                     ___________________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     ____________________________________________________

                                    (гражданство, сведения о

                                 месте проживания (пребывания)

                     ___________________________________________________,

                         на территории Российской Федерации)

                     ___________________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от (1) _____________________________________________

                              (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)

                                   представителя, наименование

                                государственного  органа,  органа

                               местного самоуправления, общественного

                         объединения, представляющих интересы гражданина,

                      ___________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      ___________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                      ___________________________________________________

                                  личность представителя,

                              адрес места жительства, адрес

                      нахождения государственного органа, органа местного

                           самоуправления, общественного объединения)

                      ___________________________________________________

                           Заявление

     о перевозке несовершеннолетнего к месту жительства семьи

                      либо в организацию

     Я, _______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

     являюсь    законным    представителем   (матерью,  отцом,  опекуном)

несовершеннолетнего   (-ей)  ___________________________, __________г.р.,

     который  помещен  в  Краевой  центр  семьи  и  детей, как самовольно

ушедший из ______________________________________________________________

     прошу перевести несовершеннолетнего (-ей) __________________________

     к месту проживания по адресу _______________________________________

     В  соответствии  со ст.9 Федерального закона "О персональных данных"

от    27.07.2006    N 152-ФЗ    подтверждаю,    что  принимаю  решение  о

предоставлении  своих  персональных  данных  и  персональных данных моего

несовершеннолетнего  ребенка  и  даю  согласие на их хранение, обработку,

сбор    и    передачу    третьим    лицам,    в  случаях  предусмотренных

законодательством.

     Права  и  обязанности  в  области  сохранения  конфиденциальности  и

защиты  персональных  данных  в  процессе  их  обработки, распространения

использования мне разъяснены.

     Срок,  в течение которого действует настоящее согласие, определяется

сроком  пребывания моего ребенка в Краевом центре семьи и детей и сроками

хранения        архивных       документов,    определенных    действующим

законодательством.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных

данных  и  его  возможные  последствия  мне  разъяснены.  Достоверность и

полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "____"  ______ 20     г.   подпись______________ / _________________

     (1)   Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  лицом  или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.