Приложение. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке присуждения Молодежной премии

за достижения в области социально-экономического развития

ЗАТО Железногорск

Я, ______________________________________________________________________

_____________________________________________________ проживающий (ая) по

                  (Фамилия, Имя, Отчество)

     адресу:        Красноярский        край,       ЗАТО    Железногорск,

______________________ Паспорт: ________________________________________,

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     с    целью  ________________________________________________________

даю согласие оператору    -  Администрации  ЗАТО  г.Железногорск, а также

лицу,        действующему        по        поручению       оператора    -

_____________________________________________________________________ на:

/-\                            /-\

\-/ запись;                    \-/ передача;

/-\                            /-\

\-/ использование;             \-/ извлечение;

/-\                            /-\

\-/ использование;             \-/ извлечение;

/-\                            /-\

\-/ обезличивание;             \-/ блокирование;

/-\                            /-\

\-/ удаление;                  \-/ уничтожение;

/-\                            /-\

\-/ накопление;                \-/ сбор;

/-\                            /-\

\-/ систематизацию;            \-/ хранение;

/-\

\-/ уничтожение (обновление, изменение).

     - следующих персональных данных:

     - фамилия;

     - имя;

     - отчество;

     - дата рождения;

     - место рождения;

     - пол;

     - гражданство;

     - паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     - номер телефона;

     - адрес электронной почты;

     - адрес места регистрации;

     - адрес места жительства фактический;

     в  соответствии  с  п.1, ч.1, ст.6 Федерального закона от 27.07.2006

N 156-ФЗ  "О  персональных  данных";  Федерального  закона  от 02.05.2006

N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

     При этом соглашаюсь исключительно на:

/-\

\-/ автоматизированную

/-\

\-/ не автоматизированную

обработку моих персональных данных.

     Источник получения персональных данных: ____________________________

     Дата   начала  обработки  персональных  данных:  с  даты  подписания

согласия.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

прекращение деятельности как юридического лица.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  разрешение может быть отозвано в любой

момент на основании моего заявления.

     _____________ /____________________________/

     подпись                 расшифровка ФИО

     "__" ____________ 20__ г.