Приложение N 2

Приложение N 2

к Постановлению Правительства Красноярского края

от 28 декабря 2015 г. N 716-П

Приложение N 2

к Порядку ведения учета и перечню

подлежащих учету сведений о лицах

из числа коренных малочисленных

народов, проживающих на территории

Красноярского края, и субъектах

хозяйственной деятельности

коренных малочисленных народов

                              Анкета

          лица из числа коренных малочисленных народов

    (приложение к заявлению об осуществлении учета сведений)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

         (если изменял(а) фамилию, имя или отчество, то указать их)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Национальность __________________________________________________

                             (заполняется по желанию заявителя)

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

     7. Паспорт: серия ___________ N ___________, _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     8. ИНН _____________________________________________________________

                (номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

     9. Сведения о полученном образовании _______________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование учебного заведения и даты его окончания,

_________________________________________________________________________

                       специальность и квалификация по диплому)

     10. Виды осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Место работы ___________________________________________________

                (указывается постоянное место работы, общий стаж работы)

     12. Сведения о регистрации (учете) в службе занятости ______________

_________________________________________________________________________

     13. Номер  лицевого  счета  и  реквизитов  банка,  в котором  открыт

лицевой счет, ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.   Наименование   и   размеры   (показатели)   получаемых     мер

государственной поддержки _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (на предоставление которых претендует лицо)

"____" ____________ 20____ г.    _____________ /_________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

________________________________________________ / _______________________

   (должность, Ф.И.О. лица, принявшего анкету)              (подпись)