Приложение N 1. Форма конкурсной заявки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку проведения конкурса

на оказание социально ориентированными

некоммерческими организациями,

осуществляющими в соответствии

с учредительными документами деятельность

в сфере здравоохранения и не являющимися

государственными (муниципальными) учреждениями,

в том числе некоммерческими организациями -

исполнителями общественно полезных услуг,

услуг в сфере здравоохранения

                  Форма конкурсной заявки

Регистрационный номер: ____________________________________________ Дата и время получения: ____________________________________________
Конкурсная заявка
1. Информация об участнике конкурса
1.1. Наименование участника конкурса:
1.2. Адрес:
Почтовый адрес:				Юридический адрес:					Дата регистрации участника конкурса:
1.3. Руководитель (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)						Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:						Моб.:
1.4. Координатор (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)						Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:						Моб.:
1.5. Бухгалтер (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)						Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:
1.6. Способ получения уведомлений (информации): __________________________________________________________________ (непосредственное вручение представителю / почтовое отправление с уведомлением о вручении)
2. Информация об услуге в сфере здравоохранения (далее - услуга): наименование услуги; категории потребителей услуги; объем услуг; общая характеристика ситуации на начало реализации услуги; срок оказания услуги - не более 2 лет; расчет стоимости единицы услуги; расчет стоимости разработки проекта стандарта оказания услуги; квалификационные требования к исполнителям услуги; место реализации услуги; цель (цели) и задачи услуги; требования к описанию мероприятий, этапы и сроки реализации услуги; ожидаемые качественные и количественные показатели результативности оказания услуги; иная информация об услуге
3. Смета на оказание услуги в соответствии с конкурсным заданием, в том числе софинансирование СОНКО услуги в размере не менее 5% от общей суммы расходов на оказание услуги:
Наименование услуги
N п/п	Наименование услуги	Ед. изм.	Количество услуг		Цена за 1 единицу услуги (руб.)		Собственный вклад, не менее 5% от общей суммы расходов на оказание услуги (руб.)	Средства субсидии (руб.)		Общая стоимость (руб.)
4. План оказания услуги с указанием сроков, места, исполнителей
N п/п	Наименование услуги	Сроки оказания услуги			Место оказания услуги			Исполнитель услуги
5. Ожидаемые результаты оказания услуги (описывается результат оказания услуги для адресной группы населения Красноярского края, количество населенных пунктов (муниципальные районы, городские округа Красноярского края), количество участников при проведении мероприятий, СОНКО, осуществляющей оказание услуги). 6. Оценка рисков услуги (описываются возможные риски при оказании услуги и мероприятия по их снижению). 7. Наличие опыта (информация о деятельности СОНКО и квалификации исполнителей услуги, а также организации-партнеры, выступающие партнерами при оказании услуги, указывается их вклад в оказание услуги). В заявку может быть включена иная информация.
Приложения: 1. 2. 3.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование СОНКО)

не  находится  в  процессе  реорганизации, ликвидации, в отношении данной

организации  не  введена  процедура  банкротства  и  ее  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации.

_______________________________ _______________ _________________________

(должность представителя СОНКО)   (подпись)       (расшифровка подписи)