Приложение. Заявление об обеспечении бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды, обуви и мягким инвентарем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, находящихся на полном

государственном обеспечении в краевых государственных

организациях или муниципальных организациях для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, за исключением лиц,

помещенных под надзор в медицинские организации, организации,

оказывающие социальные услуги, а также детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших

в период обучения обоих родителей или единственного родителя,

обучающихся по очной форме обучения по основным

профессиональным образовательным программам за счет средств

краевого или местных бюджетов и (или) по программам

профессиональной подготовки по профессиям рабочих,

должностям служащих за счет средств краевого или местных

бюджетов, бесплатным питанием, бесплатным комплектом

одежды, обуви и мягким инвентарем

                         Руководителю краевого государственного казенного

                         учреждения по обеспечению исполнения полномочий

                         в области образования

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (инициалы, фамилия руководителя)

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                          заявителя)

                            Заявление

          об обеспечении бесплатным питанием, бесплатным

           комплектом одежды, обуви и мягким инвентарем

1. Прошу обеспечить бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды,

обуви и мягким инвентарем обучающегося:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

                    которая была при рождении)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                       (место рождения)

_________________________________________________________________________

                           (пол)

_________________________________________________________________________

                      (гражданство)

_________________________________________________________________________

      (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и

           номер документа, дата выдачи, наименование

_________________________________________________________________________

                    выдавшего его органа)

2. Сведения  о  законном  представителе  обучающегося  или уполномоченном

представителе обучающегося по доверенности:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                    (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и

            номер документа, дата и выдача, наименование

_________________________________________________________________________

     выдавшего его органа; наименование документа, подтверждающего

             полномочия законного представителя или

_________________________________________________________________________

     представителя по доверенности, номер документа, дата выдачи,

               наименование выдавшего его органа)

3.  Уведомление  о  принятом  решении по результатам проверки подлинности

простой  электронной  подписи  или  проверки  действительности  усиленной

квалифицированной   электронной   подписи   прошу   направить   на  адрес

электронной почты:_______________________________________________________

                            (адрес электронной почты)

4.  Уведомление   о   принятом   решении   об   обеспечении   (об  отказе

в обеспечении) бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды, обуви и

мягким инвентарем прошу направить по адресу: ____________________________

                                                 (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

                                       (адрес электронной почты)

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6.  Информация   об   открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком V с

указанием реквизитов):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ______________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

__________________       ________________________________________________

    (дата)                             (подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  выражаю  свое  согласие на обработку персональных

данных,   указанных   в   настоящем   заявлении,   а   также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

__________________       _______________________________________________

    (дата)                              (подпись заявителя)