Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления компенсации расходов

на оплату стоимости проезда к месту отдыха

на территории Российской Федерации

и обратно неработающим гражданам по

достижении ими возраста 55 и 50 лет (мужчинами

и женщинами соответственно), неработающим

пенсионерам по старости и неработающим

инвалидам старше 18 лет, проживающим на

территории Эвенкийского муниципального района

                                 Начальнику территориального отделения

                                 Краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной

                                 защиты населения" по Эвенкийскому

                                 муниципальному району Красноярского края

                                 __________________________________

                                 (Ф.И.О. начальника)

                                 от ______________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 __________________________________

                                 (почтовый индекс, адрес)

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                 контактный телефон

                                 e-mail ___________________________

                             Заявление

  о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

          неработающим пенсионерам к месту отдыха и обратно

     1.  Прошу  предоставить мне компенсацию расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

     неработающие    пенсионеры  по  старости,  проработавшие  в  районах

Крайнего  Севера  и приравненных к ним местностях не менее 15 календарных

лет, являющиеся получателями доплаты к пенсии по старости;

     неработающие    инвалиды  старше  18  лет,  являющиеся  получателями

доплаты к пенсии по инвалидности.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:____________

    3. Компенсацию прошу:

    3.1.Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

             (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N

________________________________________________________________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     путем почтового отправления

     в  личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый  портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)", на

краевом  портале  государственных  и  муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения    о   законном  представителе  или  уполномоченном  им  на

основании    доверенности    представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органом,  предоставляющим  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 20___ г.  ______________________

                                  (подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста ________