Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                               Заявление

                     на предоставление субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование заявителя юридического лица,

              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

финансовую поддержку в виде:

_________________________________________________________________________

              (указывается вид финансовой поддержки)

________________________________________________________________________.

     1. Информация о заявителе: (выбрать нужное)

     1.1. Для юридического лица:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН ________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )____-___-___;

E-mail: ________________________________________________________________;

Банковские реквизиты ____________________________________________________

                        (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

     1.2. Для индивидуального предпринимателя:

Дата рождения: ___________________________;

Зарегистрирован по адресу: Красноярский край,____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРНИП________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (3919) ___-___-___; Факс: 8 (3919) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )____-___-___;

E-mail: ________________________________________________________________;

Банковские реквизиты ____________________________________________________

(полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

_________________________________________________________________________

     2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

     3.  Применяемая  заявителем система налогообложения (нужное отметить

любым знаком):

	- общая система налогообложения;
	- упрощенная система налогообложения (УСН);
	- система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог);
	- патентная система налогообложения.

     4. Средняя численность работников _________________________________;

     5. Среднемесячная заработная плата ________________________________;

     6.   Являюсь  участником  соглашений  о  разделе  продукции  (нужное

отметить любым знаком):

- да, являюсь,

- нет, не являюсь;

     7.  Являюсь  профессиональным  участником рынка ценных бумаг (нужное

отметить любым знаком):

- да, являюсь,

- нет, не являюсь;

     8.  Осуществлю  производство  и (или) реализацию подакцизных товаров

(нужное отметить любым знаком):

- да, осуществляю,

- нет, не осуществляю;

     9.  Осуществляю  добычу  и  (или) реализацию полезных ископаемых, за

исключением  общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное отметить

любым знаком):

- да, осуществляю,

- нет, не осуществляю;

     10.  Задолженность  по  уплате  налогов,  сборов, страховых взносов,

пеней,    штрафов,    процентов,   подлежащих  уплате  в  соответствии  с

законодательством   Российской  Федерации  о  налогах  и  сборах  (нужное

отметить любым знаком):

- нет, отсутствует,

- да, имеется;

     11.    Просроченная    задолженность   по  возврату  в  бюджет  ЗАТО

Железногорск  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе

в  соответствии  с  иными  правовыми  актами,  а  также иная просроченная

задолженность    по    денежным    обязательствам   перед  бюджетом  ЗАТО

Железногорск (нужное отметить любым знаком):

- нет, отсутствует,

- да, имеется;

     12.    Заявитель    не   находится  в  состоянии  реорганизации  (за

исключением  реорганизации  в  форме  присоединения  к юридическому лицу,

являющемуся    заявителем,  другого  юридического  лица),  ликвидации,  в

отношении   него  не  введена  процедура  банкротства  в  соответствии  с

Федеральным    законом   от  26.10.2002  N  127-ФЗ  "О  несостоятельности

(банкротстве)",    деятельность    его    не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской Федерации (нужное отметить

любым знаком):

- да, не находится, не введена, не приостановлена,

- нет, находится, введена, приостановлена;

     13.  Заявитель  не  является  иностранным юридическим лицом, а также

российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом регистрации которых

является    государство    или   территория,  включенные  в  утвержденный

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении  финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает

50 процентов (нужное отметить любым знаком):

- да, не является,

- нет, является;

     14.  Заявитель  не  является  получателем  средств  из  бюджета ЗАТО

Железногорск  в  соответствии  с иными муниципальными правовыми актами на

заявляемые к возмещению расходы (нужное отметить любым знаком):

- да, не является,

- нет, является;

     15.  Решение  об  оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия

оказания  которой  совпадают,  включая  форму,  вид  поддержки  и цели ее

оказания),   сроки  оказания  которой  не  истекли,  отсутствует  (нужное

отметить любым знаком):

- да, отсутствует,

- нет, имеется;

     16.  Сведения о заявителе внесены в единый реестр субъектов малого и

среднего  предпринимательства  в соответствии со статьей 4.1 Федерального

закона    от    24.07.2007   N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства   в  Российской  Федерации"  (нужное  отметить  любым

знаком):

- да, внесены,

- нет, не внесены;

     17.  Полноту  и  достоверность сведений в заявлении и представленных

документах гарантирую ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (подпись заявителя с расшифровкой)

     18.  Иные  сведения,  необходимые для получения финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются иные сведения, которые заявитель

                 желает сообщить дополнительно)

________________________________________________________________________,

подтверждаю ____________________________________________________________.

                         (подпись заявителя с расшифровкой)

     19.  В  соответствии  со  статьей  78  Бюджетного  кодекса  даю свое

согласие  на  осуществление Администрацией ЗАТО г.Железногорск и органами

муниципального   финансового  контроля  проверки  соблюдения  получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления _____________________

_________________________________________________________________________

               (подпись заявителя с расшифровкой)

     20.  Согласен  на  использование  и  размещение  данных, указанных в

заявлении  и  представленных документах в средствах массовой информации и

средствах телекоммуникационной связи ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (подпись заявителя юридического лица с расшифровкой)

Заявитель: ________________ / ___________________ /

               (подпись)         (Фамилия И.О.)

Главный бухгалтер: ________________ / ___________________ /

                       (подпись)         (Фамилия И.О.)

Дата: ________________________

         (день, месяц, год)

М.П.

              Согласие на обработку персональных данных

     Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

     Я, _____________________________________________ проживающий (ая) по

                      (Ф.И.О. полностью)

адресу: Красноярский край, ЗАТО Железногорск, ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: _______________________________________________________________,

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     с  целью  организации  предоставления финансовой поддержки и ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки,   включая  размещение  персональных  данных  в  информационных

системах,  информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в сети

Интернет даю согласие оператору - Администрации ЗАТО г.Железногорск, на:

 запись;                  передача;                    использование;

 извлечение;              обезличивание;               блокирование;

 удаление;                уничтожение;                 накопление;

 сбор;                    систематизацию;              хранение;

 уничтожение (обновление, изменение).

следующих персональных данных:

- фамилия;

- имя;

- отчество;

- дата рождения;

- номер телефона;

- адрес электронной почты;

- адрес места регистрации;

- адрес места жительства фактический;

- идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

- банковские реквизиты,

     в  соответствии с п.1, ч.1, ст.6 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных";  Федерального  закона  от 02.05.2006 N

59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

При этом соглашаюсь исключительно на:

 автоматизированную

 не автоматизированную

обработку моих персональных данных.

Источник получения персональных данных: _________________________________

Дата начала обработки персональных данных: с даты подписания согласия.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

прекращение деятельности как юридического лица.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  разрешение может быть отозвано в любой

момент на основании моего заявления.

_____________ /____________________________/

   подпись          расшифровка Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.