Приложение. Форма информированного согласия на оказание медицинской услуги гражданину с использованием расходных материалов и (или) изделий медицинского назначения, не предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае и приобретенных гражданином самостоятельно

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 19 июня 2012 г. N 35-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 11 мая 2010 г. N 224-ОРГ

(с изменениями от 19 июня 2012 г.)

            Форма информированного согласия на оказание 

       медицинской услуги гражданину с использованием расходных 

          материалов и (или) изделий медицинского назначения, 

        не предусмотренных территориальной программой 

      государственных гарантий бесплатного оказания гражданам 

               Российской Федерации медицинской помощи 

  в Красноярском крае и приобретенных гражданином самостоятельно

     Я, ________________________________________________________________,

                (ФИО гражданина или его законного представителя)

настоящим выражаю свое согласие на оказание медицинской услуги __________

_________________________________________________________________________

                  (указывается вид медицинской услуги)

с использованием рекомендованных врачебной комиссией изделий медицинского

назначения и (или) расходных материалов, которые будут приобретены  мною

самостоятельно: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  проинформирован  и  осознаю  то, что  имею  право  на  получение

вышеуказанной медицинской услуги бесплатно  с  использованием  расходных

материалов    и    изделий   медицинского   назначения,  предусмотренных

территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае.

     Я проинформирован  о  порядке и очередности получения вышеуказанной

медицинской услуги бесплатно в соответствии с территориальной программой

государственных  гарантий  бесплатного  оказания   гражданам  Российской

Федерации медицинской помощи в Красноярском крае.

     Я проинформирован  в  доступной  форме о противопоказаниях и рисках

причинения вреда здоровью при оказании вышеуказанной медицинской  услуги

с  использованием заявленных мною расходных материалов  и  (или) изделий

медицинского назначения и осознаю доведенную до меня информацию.

     Я  проинформирован   о   том, что   понесенные   мною  затраты   на

приобретение  расходных   материалов   и   (или)  изделий   медицинского

назначения  не  возмещаются, но могут  быть учтены при определении суммы

социального    налогового   вычета   в   соответствии  с  постановлением

Правительства Российской  Федерации  от 19.03.2001 N 201 "Об утверждении

перечней  медицинских  услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских

учреждениях  Российской  Федерации, лекарственных средств, суммы  оплаты

которых  за  счет  собственных средств налогоплательщика учитываются при

определении суммы социального налогового вычета".

Подпись гражданина (его законного представителя):

____________________  _________________________  ________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата подписания)

Подпись лечащего врача гражданина:

____________________  _________________________  ________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата подписания)