Приложение. Форма информированного согласия на оказание медицинской услуги гражданину с использованием расходных материалов и (или) медицинских изделий, не предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае и приобретенных гражданином самостоятельно

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 декабря 2021 г. - Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 13 декабря 2021 г. N 81-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 11 мая 2010 г. N 224-ОРГ

(с изменениями от 19 июня 2012 г.,

13 декабря 2021 г.)

                                  Форма

   информированного согласия на оказание медицинской услуги гражданину

    с использованием расходных материалов и (или) медицинских изделий,

 не предусмотренных территориальной программой государственных гарантий

 бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае

               и приобретенных гражданином самостоятельно

     Я, ________________________________________________________________,

                (ФИО гражданина или его законного представителя)

настоящим выражаю свое согласие на оказание медицинской услуги __________

_________________________________________________________________________

                  (указывается вид медицинской услуги)

с использованием рекомендованных врачебной комиссией  медицинских изделий

и    (или)   расходных  материалов,   которые   будут   приобретены  мною

самостоятельно: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  проинформирован  и  осознаю  то, что  имею  право  на  получение

вышеуказанной медицинской услуги бесплатно  с  использованием  расходных

материалов  и  медицинских   изделий,   предусмотренных  территориальной

программой  государственных  гарантий   бесплатного  оказания  гражданам

медицинской помощи в Красноярском крае.

     Я проинформирован  о  порядке и очередности получения вышеуказанной

медицинской услуги бесплатно в соответствии с территориальной программой

государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской

помощи в Красноярском крае.

     Я проинформирован  в  доступной  форме о противопоказаниях и рисках

причинения вреда здоровью при оказании вышеуказанной медицинской  услуги

с   использованием   заявленных   мною  расходных  материалов   и  (или)

медицинских изделий и осознаю доведенную до меня информацию.

     Я    проинформирован    о   том,  что  понесенные  мною  затраты  на

приобретение    расходных    материалов   и  (или)  изделий  медицинского

назначения  не  возмещаются,  но  могут быть учтены при определении суммы

социального    налогового    вычета    в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  08.04.2020  N  458  "Об утверждении

перечней  медицинских  услуг  и дорогостоящих видов лечения в медицинских

организациях,    у    индивидуальных    предпринимателей,  осуществляющих

медицинскую  деятельность,  суммы  оплаты  которых  за  счет  собственных

средств  налогоплательщика  учитываются при определении суммы социального

налогового вычета".

Подпись гражданина (его законного представителя):

____________________  _________________________  ________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата подписания)

Подпись лечащего врача гражданина:

____________________  _________________________  ________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)        (дата подписания)