Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен с 7 марта 2022 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 15 февраля 2022 г. N 96-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку назначения, предоставления

и прекращения предоставления ежемесячной

денежной выплаты гражданам, которым присвоено

почетное звание Российской Федерации

"Народный артист Российской Федерации",

почетное звание Российской Федерации

"Заслуженный артист Российской Федерации",

почетное звание "Народный артист РСФСР",

почетное звание "Заслуженный артист РСФСР",

почетное звание "Народный артист СССР"

(с изменениями от 15 февраля 2022 г.)

                                     Министру культуры Красноярского края

                             ____________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                        (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                                        кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

                               (ФИО представителя заявителя, в случае

                        представления заявления представителем заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                         (адрес места жительства представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                         (документ, удостоверяющий личность представителя

                             заявителя, серия, номер, кем и когда выдан)

                                 Заявление

     В  соответствии  с  Законом Красноярского края от 28.06.2007 N 2-190

"О  культуре"  и  на  основании представленных документов прошу назначить

мне  ежемесячную  денежную  выплату  как  гражданину,  которому присвоено

почетное                                                           звание

_________________________________________________________________________

                             (указать звание).

     Ежемесячную денежную выплату прошу производить на мой личный счет

N _______________________________________________________________________

в ______________________________________________________________________.

               (указать наименование кредитной организации)

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

________________________________________________________________________.

(указать, каким способом: посредством почтовой связи, электронной почты)

     Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю министерству культуры Красноярского

края,  расположенному  по  адресу:  ул.Ленина, 123а, г.Красноярск, 660009

(далее  -  Оператор),  согласие  на  обработку  моих персональных данных,

включая    выполнение    действий    по  сбору,  записи,  систематизации,

накоплению,  хранению,  уточнению  (обновлению,  изменению),  извлечению,

обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию моих персональных

данных,  необходимых для внесения в Единую государственную информационную

систему социального обеспечения, информационные системы министерства.

     Согласие  на  обработку  моих персональных данных дается Оператору с

целью организации ежемесячной денежной выплаты.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  сведения  о  страховом свидетельстве обязательного пенсионного

страхования,  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, пол, гражданство,

сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность, адрес места жительства

(пребывания),   номер  телефона,  адрес  электронной  почты,  сведения  о

наградах  и  званиях,  которых  я удостоен, о расчетном счете, открытом в

российской    кредитной    организации,   необходимом  для  осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

     Я    выражаю  также  свое  согласие  на  включение  в  общедоступные

источники  персональных  данных  в целях организации ежемесячной денежной

выплаты следующих сведений: фамилия, имя, отчество.

     Я  признаю,  что  общедоступные  источники персональных данных могут

размещаться    в    информационно-телекоммуникационной    сети  Интернет,

передаваться по электронной почте и по иным каналам связи.

     Мне    известно,   что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  мои персональные данные

могут    быть   в  любое  время  исключены  из  общедоступных  источников

персональных  данных  по  моему  требованию либо по решению суда или иных

уполномоченных государственных органов.

     Я  согласен с тем, что обработка Оператором моих персональных данных

осуществляется с применением электронных и бумажных носителей информации.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует  в  течение  всего  времени предоставления ежемесячной денежной

выплаты.

     Подпись ____________________________________________________________

     Расшифровка подписи ________________________________________________

     Дата заполнения ____________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. _____________________________________________________________________;

9. _____________________________________________________________________.

     Приложение: на ___ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

     о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой   органом,  предоставляющим  государственную  услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____"  ____________________   ________________________   _______________

                                (подпись заявителя)       (ФИО заявителя)

"____"  ________________  _______________________       _________________

(подпись представителя заявителя            (ФИО представителя заявителя)

в случае представления заявления

представителем заявителя)