Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 июля 2020 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 3 июля 2020 г. N 46-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги

по предоставлению ежегодной денежной выплаты

отдельным категориям граждан,

подвергшихся воздействию радиации

(с изменениями от 2 ноября 2015 г., 3 июля 2020 г.)

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           (далее -территориальное отделение) по

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           (наименование территориального отделения)

                           _____________________________________

                           (ФИО начальника ТО)

                           от __________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон ____________________________

                           e-mail: _____________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную

Законом  Красноярского  края  от  10.11.2011  N 13-6418 "О дополнительных

мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан, подвергшихся

воздействию радиации, и членов их семей".

     Ежегодную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет

N

-

открытый в _______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N

________________________________________________________________________.

     3.  В  случае  отказа  в  предоставлении  ежегодной денежной выплате

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     Обязуюсь  сообщать  в  территориальное отделение об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  предоставления  сохраненного среднего заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________ ________________ ____________________

      Ф.И.О. заявителя            подпись              дата

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста _________