Приложение N 4. Форма заявления о прекращении медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 23.09.2021 N 57-н

Форма заявления
о прекращении медицинской деятельности

                                        В министерство здравоохранения

                                        Красноярского края

                         Заявление

           о прекращении медицинской деятельности

N п/п	Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации:
10.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет:
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
14.	Форма направления уведомления о прекращении действия лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

     В  связи  с  прекращением осуществления медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории инновационного центра "Сколково"), прошу

прекратить действие лицензии от "__" ______________ 20___ г. N _________,

 выданной ______________________________________________________________.

                   (наименование лицензирующего органа)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

        (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)         "___" _________ 20___ г.