Приложение N 3. Форма уведомления о намерении осуществлять медицинскую деятельности на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 23.09.2021 N 57-н

Форма уведомления
о намерении осуществлять медицинскую деятельности на территории Красноярского края

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

                           Уведомление

         о намерении осуществлять медицинскую деятельности

                на территории Красноярского края

N п/п	Информация о лицензиате
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
8.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

медицинскую    деятельность    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой    медицинскими  организациями  и  другими  организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного  центра "Сколково") с "____" ___________ 20____ г. в целях

выполнения  следующих работ, оказания услуг по адресу места осуществления

лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края(1):

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" (2)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)                    "___" _________ 20___ г.

     (1) указывается    адрес    места    осуществления  деятельности, не

предусмотренный лицензией на территории Красноярского края;

     (2) указываются      выполняемые    работы,    оказываемые   услуги,

отсутствующие в действующей лицензии