Приложение N 1. Лицензируемый вид деятельности (медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"))

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"

N п/п	Наименование сведений	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
1.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (1)	Наименование медицинского изделия: Номер регистрационного удостоверения: Дата регистрационного удостоверения: Срок действия регистрационного удостоверения:
4.	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить)	Внесены Не внесены
5.	Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить)	Внесены Не внесены

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)  "___" _________ 20___ г.

     (1)Сведения  не  указываются  при  внесении информации в федеральный

реестр  медицинских  организаций  Единой  государственной  информационной

системе в сфере здравоохранения