Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                            по __________________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника)

                           Заявление

          о предоставлении ежемесячной выплаты в связи

           с рождением (усыновлением) первого ребенка

     1. _________________________________________________________________

             (фамилия заявителя (в скобках фамилия, которая была

                 при рождении), имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения заявителя _________________________________________

     3.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность (наименование,

номер и серия, кем и когда выдан)________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о принадлежности к гражданству _________________________

     5.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета застрахованного

лица    в    системе  обязательного  пенсионного  страхования  Российской

Федерации (при наличии)__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.   Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  или  фактического

проживания  (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается  на основании записи в документе, удостоверяющем

личность,  или  документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(пребывания)  или  фактического  проживания    (если   предъявляется  не

        паспорт,  а  иной документ, удостоверяющий личность)

     7. Контактный телефон ______________________________________________

     8.  Сведения  о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением)  первого  ребенка  (фамилия,  имя, отчество (при наличии),

дата    рождения,    очередность    рождения  (усыновления),  сведения  о

принадлежности к гражданству)____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.   Сведения  о  представителе заявителя    (фамилия, имя, отчество

(при наличии), контактный телефон)_______________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность представителя

заявителя    (наименование,    серия    и   номер,  кем  и  когда  выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Сведения  о  документе, подтверждающем полномочия представителя

заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)________________

_________________________________________________________________________

     12.  Сведения  о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав

в   отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением  (усыновлением)  которого

возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка___________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Сведения  о  наличии  факта  принятия  (непринятия)  решения об

отмене  усыновления  ребенка  (детей), в связи с рождением (усыновлением)

которого  возникло  право  на  получение  ежемесячной  выплаты  в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка_________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за 12 календарных месяцев. Отсчет 12-месячного периода начинается за шесть месяцев до даты подачи заявления о предоставлении ежемесячной выплаты.	Сумма дохода за 12 месяцев (руб.)	Наименование организации, где получены доходы
От выполнения трудовой или иной деятельности родителей (усыновителей): матери отца
Все виды пенсий, пособий, стипендий и иных аналогичных выплат, получаемых членами семьи

     15.  Реквизиты  счета  заявителя,  открытого  в российской кредитной

организации:

N

-

_________________________________________________________________________

  (сведения  о  реквизитах  счета,  открытого  лицом, имеющим право на

получение   ежемесячной  выплаты  (наименование  организации,  в  которую

должна       быть    перечислена    ежемесячная    выплата,    банковский

идентификационный  код  (БИК),  идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)  и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке

на  учет  в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета

       лица, имеющего право на получение ежемесячной выплаты)

     16. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     17.  Мне  известно,  что  граждане, получающие ежемесячную выплату в

связи  с рождением (усыновлением) первого ребенка, обязаны извещать орган

социальной  защиты  населения  об изменении места жительства (пребывания)

или   фактического  проживания,  а  также  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение осуществления указанной выплаты в месячный срок.

     18.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что граждане, получающие ежемесячную выплату в связи

с  рождением  (усыновлением)  первого  ребенка,  несут ответственность за

достоверность  и  своевременность  представления  сведений  о наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение  осуществления указанной выплаты, в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     19.  Согласен на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для    предоставления    ежемесячной    выплаты    в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка.

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. заявителя подпись  дата

Принял документы

Дата    Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)