Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Технологической схеме Административного регламента

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению ежемесячной денежной выплаты,

назначаемой в случае рождения третьего ребенка или

последующих детей до достижения ребенком возраста

трех лет

                               Форма

         заявления о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального отделения краевого государственного

     казенного учреждения "Управление социальной защиты населения")

   Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой

в случае рождения третьего ребенка или последующих  детей  до  достижения

                          ребенком возраста трех лет

     1. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, контактный телефон)

     2. Сведения  о   документе,    удостоверяющем   личность   заявителя

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан) ________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения  о  месте   жительства   заявителя   (почтовый   индекс,

наименование района, города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номера

дома, корпуса, квартиры _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

     или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

     4. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя, открытого Пенсионным

фондом Российской Федерации индивидуального лицевого счета ______________

     5. Сведения о детях:

ФИО ребенка	Дата рождения ребенка	Очередность рождения (усыновления) ребенка	Принадлежность к гражданству ребенка	Место регистрации рождения

     6. Сведения об отце ребенка (детей): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)

     7.  Сведения о матери ребенка (детей) при предоставлении ежемесячной

денежной  выплаты,  назначаемой  в  случае  рождения третьего ребенка или

последующих  детей  до  достижения  ребенком  возраста  трех лет отцу или

опекуну  в  случае  смерти  женщины,  отца  (усыновителя),  объявления их

умершими,    признания    безвестно    отсутствующими,    недееспособными

(ограничено  дееспособными),  лишения их родительских прав (ограничения в

родительских  правах),  отбывания  наказания  в  учреждениях, исполняющих

наказание  в  виде  лишения  свободы, а также в случае отмены усыновления

ребенка): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)

     8. Сведения о наличии факта лишения  (нелишения)  родительских  прав

(ограничения  в  родительских  правах)  матери  (отца) в отношении детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об  отмене

усыновления ребенка (детей) у матери (отца): ____________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления	Сумма дохода за 3 месяцев (руб.)	Наименование организации, где получены доходы
комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
оплата работ, услуг по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
дивиденды, выплаченные иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанные отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации
доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума
доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
доходы индивидуального предпринимателя от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства)
проценты, полученные по вкладам в кредитных организациях
доходы от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации
доходы от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу
доходы, полученные от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
доходы, полученные от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе
доходы, полученные от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации
доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах
наследуемые и подаренные денежные средства

     11.  Сведения  об  обучении  супруга  (супруги)  заявителя в военной

профессиональной  образовательной организации или военной образовательной

организации  высшего  образования  до  заключения контракта о прохождении

военной  службы с указанием наименования образовательной организации (при

предоставлении  ежемесячной  выплаты заявителю, супруг (супруга) которого

обучается    в   военной  профессиональной  образовательной  организации,

военной  образовательной  организации  высшего  образования до заключения

контракта о прохождении военной службы) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Прошу  ежемесячную  денежную   выплату,   назначаемую  в  случае

рождения  третьего  ребенка  или последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

                 (для доставки на дом /без доставки на дом)

     13. Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя,  отчество (при

наличии),  документ,  удостоверяющий  личность  представителя, сведения о

документе,  подтверждающем полномочия представителя,  контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Перечень прилагаемых документов:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     15.  Мне известно, что граждане, которым предоставляется ежемесячная

денежная  выплата,  назначаемая  в  случае  рождения третьего ребенка или

последующих  детей  до  достижения  ребенком  возраста  трех лет, обязаны

извещать    краевое    государственное  казенное  учреждение  "Управление

социальной  защиты  населения" (его территориальное отделение) не позднее

одного месяца об изменении места жительства.

     16.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  граждане,  которым  предоставляется ежемесячная

денежная  выплата,  назначаемая  в  случае  рождения третьего ребенка или

последующих  детей  до  достижения  ребенком  возраста  трех  лет,  несут

ответственность    за    достоверность  и  своевременность  представления

сведений  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления

указанной    выплаты,   в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     17.  Согласен на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для    предоставления    ежемесячной    денежной   выплаты  при  рождении

(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей.

     18.  Способ  направления  уведомления заявителя о принятом решении о

предоставлении    ежемесячной  денежной  выплаты,  назначаемой  в  случае

рождения  третьего  ребенка  или последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет: ______________________________________________________

                 (путем почтового отправления, либо направления по адресу

_________________________________________________________________________

       электронной почты, либо в личный кабинет на краевом портале

               государственных и муниципальных услуг)

     19. Способ направления уведомления об отказе в приеме к рассмотрению

документов, представленных в электронной форме: _________________________

_________________________________________________________________________

  (путем направления по адресу электронной почты, либо в личный кабинет

      на краевом портале государственных и муниципальных услуг)

_________________________________________________________________________

ФИО заявителя                       Подпись                Дата

Принял документы:

_________________________________________________________________________

Дата                       ФИО специалиста          Подпись специалиста