Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 10.11.2021 N 94-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению инвалидам,

в том числе детям-инвалидам,

компенсации страховых

премий по договору обязательного

страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                                            населения" по

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  наименование территориального отделения

                                 ________________________________________

                                                      (ФИО начальника ТО)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 Телефон ________________________________

                                   e-mail: ______________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

     Сведения    о    законном    представителе  инвалида  (в  том  числе

ребенка-инвалида) (в случае подачи заявления законным представителем):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

                               Заявление

               о предоставлении компенсации страховой премии

     Прошу     предоставить    мне    компенсацию    страховой    премии,

предусмотренную  Законом  Красноярского  края  от 27.12.2005 N 17-4383 "О

выплате  инвалидам компенсации страховых премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Компенсацию страховой премии прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     Открытый                                                           в

____________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  компенсации  страховой  премии

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     * - по электронной почте;

     * - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  подлинности  представленных мною документов, полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных ребенка-инвалида

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных   данных"  (в  случае  обращения  за  денежной  компенсацией

родителем (законным представителем) ребенка-инвалида).

     "__"    _________________  20__  г.

_______________________

     (подпись заявителя)

     N ________________________

     рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

__________________________________________

     Регистрационный номер заявления

     __________________________________________

     Документы в количестве ______ штук принял:

     Дата _________ ФИО специалиста ___________

     Подпись специалиста ______________