Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 10.11.2021 N 94-Н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной денежной выплаты членам

семей отдельных категорий граждан,

подвергшихся воздействию радиации

                                    Начальнику территориального отделения

                                      краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                        защиты населения" (далее - орган,

                                          предоставляющий государственную

                                                               услугу) по

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального отделения)

                                _________________________________________

                                                      (ФИО начальника ТО)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя, почтовый

                                                индекс, адрес проживания)

                                Телефон _________________________________

                                e-mail: _________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

                            Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

/-\      несовершеннолетние дети и дети, обучающиеся по очной форме обучения

\-/      в    образовательных    организациях,   за  исключением  организаций

дополнительного  образования, но не дольше чем до достижения ими возраста

23    лет,   умерших  участников  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС,  аварии  в  1957 году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча, а также умерших

граждан   из  подразделений  особого  риска,  не  получающие  ежемесячную

денежную   компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного  здоровью,  в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\      один из родителей погибших, умерших участников ликвидации

\-/  последствий  катастрофы  на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча,  умерших  граждан  из подразделений особого риска, получающий

пенсию  по  старости  (женщины  старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или

инвалидности  и не получающий ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного  здоровью,  в соответствии с Законом Российской Федерации от

15.05.1991    N    1244-1  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

   /-\ вдовы (вдовцы) погибших, умерших участников ликвидации последствий

   \-/ катастрофы  на    Чернобыльской    АЭС,  аварии  в  1957  году  на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча  и  погибших,  умерших граждан из подразделений особого риска,

получающие  пенсию  по старости (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60

лет)  или  инвалидности,  не  вступившие  в повторный брак, не получающие

ежемесячную  компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного здоровью, в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет

N

-

,

     открытый                                                           в

____________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Уведомление  об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты

(нужное отметить):

     *    - по электронной почте;

     *    - на бумажном носителе.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа,  предоставляющего  государственную  услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь  своевременно  сообщить  в  орган,

предоставляющий государственную услугу.

     Предупреждена  (а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     _____________________________                     ________________

                ____________________

     Ф.И.О.  заявителя                                         подпись

                                          дата

     N ______________________

     рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

__________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

___________________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата    ______________  ФИО  специалиста  _________________  подпись

специалиста _______________