Приложение N 2. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения с указанием номера счета

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению

дополнительного ежемесячного материального

обеспечения вдовам (вдовцам) Героев Социалистического

Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          ______________________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                                  (указать почтовый индекс и адрес

                          _______________________________________________

                                        места жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          e-mail: _______________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

     Ежемесячное материальное обеспечение прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N                                        -,

     открытый в _________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N _____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство  социальной  политики  Красноярского  края,  необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  министерства  социальной  политики  Красноярского края

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________ 201__ г.              ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     N _____________________

       рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка - уведомление

     Заявление  и  документы  гражданина__________________________________

     Регистрационный  номер  заявления____________________________________

     Документы  в количестве  _______ штук  принял:

     Дата    ___________________  ФИО  специалиста  _____________________

подпись специалиста ____________________