Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 2 октября 2018 г. N 577-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к Порядку проведения конкурса "Берег Енисея",

порядок, условия предоставления и расходования

субсидий бюджетам муниципальных образований

для реализации проектов по поддержке местных

инициатив территорий городских и сельских поселений,

порядок контроля за целевым и эффективным

использованием субсидий, а также сроки

и порядок предоставления отчетности

(с изменениями от 2 октября 2018 г.)

                                 Заявка 

                  на участие в конкурсном отборе

     1.  Наименование  проекта,  направленного  на  развитие общественной

инфраструктуры    муниципального   образования,  который  был  выбран  на

собрании  граждан  для реализации в рамках программы по поддержке местных

инициатив в Красноярском крае (далее - проект):

_________________________________________________________________________

  (название проекта в соответствии с протоколом собрания, сметной и

                     технической документацией)

     2. Место реализации проекта:________________________________________

     2.1. Муниципальный район:___________________________________________

     2.2. Поселение:_____________________________________________________

     2.3. Населенный пункт:______________________________________________

     2.4. Численность населения населенного пункта, всего:______________,

в том числе достигшего 18 лет:__________________________________________.

     3. Тип  объекта  общественной  инфраструктуры,  на развитие которого

направлен проект:

_________________________________________________________________________

  (тип  объекта  общественной  инфраструктуры,  на  развитие  которого

направлен  проект:  1  -  объекты  коммунальной инфраструктуры и внешнего

благоустройства;  2  -  объекты  культуры;  3 - объекты, используемые для

проведения  общественных,  культурно-массовых  и  спортивных  мероприятий

(площади,  парки, спортивные и детские площадки, места отдыха); 4 - места

захоронения;    5  -  объекты  для  обеспечения  первичных  мер  пожарной

                               безопасности)

     4.  Информация  о  вопросе  местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется проект:

     4.1.  Наименование  вопроса  местного  значения,  в  рамках которого

реализуется проект:

_________________________________________________________________________

   (наименование    вопроса    местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется  проект, в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N

131-ФЗ    "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  в

                           Российской Федерации")

     4.2.    Муниципальное  образование,  орган  местного  самоуправления

которого  осуществляет полномочие по решению вопроса местного значения, в

рамках которого реализуется проект:

_____________________________________________________ муниципальный район

_______________________________________________________________ поселение

     4.3.    Основание  для  исполнения  полномочия  по  решению  вопроса

местного значения, в рамках которого реализуется проект:

     _________________  статья  14  Федерального  закона  от 06.10.2003 N

131-ФЗ    "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  в

Российской Федерации"

     _________________  Закон  Красноярского  края от 15.10.2015 N 9-3724

"О  закреплении  вопросов  местного  значения  за  сельскими  поселениями

Красноярского края"

     ________________    соглашение    о   передаче  осуществления  части

полномочий по решению вопросов местного значения

     5. Описание проекта:

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

     (суть  проблемы,  ее негативные социально-экономические последствия,

год   постройки  объекта  общественной  инфраструктуры,  предусмотренного

проектом,  его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и

т.д.)

     5.2.  Общая  стоимость  реализации проекта (указываются мероприятия,

которые планируется выполнить в рамках проекта):

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (тыс.руб.)	Комментарии
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации, проведение проверки достоверности сметной стоимости капитального ремонта объектов капитального строительства
2	Строительные и ремонтные работы, включая приобретение оборудования, материалов и строительный контроль
3	Прочие (отражается строительный контроль в случае, если он не включен в пункт 2)
	Итоговая стоимость реализации проекта

     5.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

     (указывается  прогноз  влияния  реализации  проекта  на  ситуацию  в

населенном пункте, ожидаемый экономический эффект для бюджета поселения)

     5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации:

     _______________  локальные  сметы (сводный сметный расчет) на работы

(услуги) в рамках проекта

     _______________  проектная  документация на работы (услуги) в рамках

проекта

     _______________ иное (указать).

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

     6.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта

     6.1.1. Источники финансирования реализации проекта в денежной форме

                                                               Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс.руб.)
1	2	3
1	Местный бюджет (не менее 5% от суммы проекта)
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) (не менее 3% от суммы проекта)
3	Юридические лица, индивидуальные предприниматели - безвозмездные поступления за исключением поступлений от предприятий и организаций муниципальной формы собственности*
4	Субсидия бюджету муниципального образования из краевого бюджета на реализацию программ по поддержке местных инициатив (не более 85% от суммы проекта)
	Итого

     *К  заявке  необходимо  приложить гарантийные письма, подтверждающие

заявленные   суммы  поступления  средств  из  указанных  источников  (при

наличии)

     Расшифровка  вклада  юридических  лиц  (за исключением предприятий и

организаций    муниципальной    формы    собственности),   индивидуальных

предпринимателей (расшифровывается сумма строки 3 таблицы 2 пункта 6.1)

                                                                Таблица 3

N п/п	Наименование юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*	Денежный вклад (тыс.руб.)
1	2	3
1
...
	Итого

     *В соответствии с гарантийными письмами

     6.1.2.    Неоплачиваемый    вклад    населения,  юридических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей в реализацию проекта*

_________________________________________________________________________

     (заполняется    при    наличии   неоплачиваемого  вклада  населения,

юридических    лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,  кроме  денежных

средств,  указанных  в  строках  2  "Население"  и  3  "Юридические лица"

таблицы   1  пункта  6.1.  Неоплачиваемый  вклад  включает  использование

строительных    материалов,  оборудования,  инструмента,  уборку  мусора,

благоустройство и пр.)

_________________________________________________________________________

     (указываются  объемы  и формы предоставления неоплачиваемого вклада,

а также лица и организации, которые планируют внести такой вклад)

     *К  заявке  необходимо  приложить гарантийные письма, подтверждающие

заявленный неоплачиваемый вклад (при наличии)

     Оценка    неоплачиваемого    вклада    согласно    смет,    расчетов

__________________ тыс. рублей

     6.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

     6.2.1.                         Прямые                благополучатели

проекта:__________________________________________________

     (указываются  группы населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами ____________________________________________________________

     выполненного    проекта    и  принимают  участие  в  его  реализации

(например,   в  случае  ремонта  улицы  прямыми  благополучателями  будут

являться  жители  этой  и  прилегающих  улиц, которые регулярно ходят или

ездят по отремонтированной улице)

     Количество прямых благополучателей (человек): ______________________

     6.2.2. Наличие фото- видео- материалов# проведения предварительных и

итоговых    собраний   населения,  подтверждающих  количество  участников

собраний:

     _______________ наличие фото- видео- материалов# проведения собраний

населения.

     6.2.3.    Информация  о  доступности  финансовых  ресурсов,  наличии

механизмов  содержания  и  эффективной  эксплуатации объекта общественной

инфраструктуры после реализации проекта:

_________________________________________________________________________

     6.3.  Участие  населения  в определении проблемы, на решение которой

направлен проект:

     6.3.1.    Проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта*

     ________________  опросные  листы,  анкеты  в  количестве __________

штук,

     ________________    предварительные  обсуждения  в  количестве  ____

собраний,

     ________________ иное указать ______________________________________

     *К  заявке  необходимо приложить документы (опросные листы (анкеты),

в  том  числе  в  случае  подомового  обхода  населения, протоколы, листы

регистрации  и  фотографии  с предварительных обсуждений), подтверждающие

фактическое    проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта.

     6.3.2.   Количество  лиц,  принявших  участие  в  итоговом  собрании

граждан (человек), на основании протокола собрания*: _______человек.

     *К  заявке  необходимо приложить лист регистрации итогового собрания

населения

     6.4. Информирование населения о проекте:

     6.4.1.  Использование  средств  массовой информации и других средств

информирования населения о проекте*:

___________ наличие специальных информационных материалов, стендов,

___________ размещение соответствующей информации в сети Интернет, в том

числе в социальных сетях, перечислить: __________________________________

___________ наличие публикаций в печатных средствах массовой информации,

перечислить: ____________________________________________________________

___________ наличие телевизионной передачи, посвященной проекту.

     *К    заявке    необходимо    приложить   материалы,  подтверждающие

фактическое  использование  средств  массовой информации и других средств

информирования  населения  о  проекте  (копии печатных изданий, ссылки на

Интернет-ресурсы  и  скриншоты  соответствующих  страниц, видеоматериалы,

фотографии,    подтверждающие  использование  информационных  материалов,

стендов).

     7. Ожидаемый срок реализации проекта: " __" ____________________г.

     8. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:________________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: (______) _____________________

e-mail: _________________________________________

Состав инициативной группы (Ф.И.О.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявка поддержана населением поселения на собрании граждан

Дата проведения собрания: "__" _________________________ г.

лава муниципального района

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)                  (подпись)                   МП

Почтовый адрес администрации муниципального района

_________________________________________________________________________

Глава поселения

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)                  (подпись)                   МП

контактный телефон: (______) _____________________

e-mail: _________________________________________

Почтовый адрес администрации поселения

_________________________________________________________________________

Дата: "___" _______________________ г.

     Проверено:

     красноярское    краевое    государственное    бюджетное   учреждение

дополнительного  профессионального  образования  "Институт муниципального

развития"

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)                  (подпись)

Дата: "___" _______________________ г.