Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по распределению иных межбюджетных трансфертов бюджетам муниципальных районов Красноярского края на приобретение автотранспорта в целях осуществления доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации

Приложение N 1

к Порядку предоставления, распределения и

расходования иных межбюджетных трансфертов

бюджетам муниципальных районов Красноярского края

на приобретение автотранспорта в целях осуществления

доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской

местности, в медицинские организации в 2019 году

                                  Заявка

   __________________________________________________________________

        (наименование муниципального района Красноярского края)

    на участие в конкурсном отборе по распределению иных межбюджетных 

     трансфертов бюджетам муниципальных районов Красноярского края 

     на приобретение автотранспорта в целях осуществления доставки

          лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности,

                       в медицинские организации

     1.  Информация  о  транспортных  средствах,  находящихся  на балансе

муниципального      учреждения    социального    обслуживания    граждан,

предназначенных    для   перевозки  маломобильных  граждан  и  граждан  с

ограниченными  возможностями,  проживающих  в  сельской  местности, в том

числе    в  удаленных  и  труднодоступных  населенных  пунктах  (далее  -

автотранспорт), или об отсутствии автотранспорта:

N п/п	Автотранспорт (тип, марка, модель)	Срок эксплуатации автотранспорта (в соответствии с паспортом транспортного средства указывается число, месяц, год выпуска)	Техническое состояние автотранспорта (указать одну из характеристик: удовлетворительное, неудовлетворительное, хорошее)
1
2

     2.  Количество лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности и

нуждающихся в доставке в медицинские организации в течение года:

N п/п	Категории граждан	Количество чел. всего	Количество чел., нуждающихся в доставке в медицинские организации
1	Лица старше 65 лет, проживающие в сельской местности, в том числе:
1.1	инвалиды
1.2	инвалиды, передвигающиеся в креслах-колясках
1.3	маломобильные граждане
2	Инвалиды, не достигшие 65 лет, проживающие в сельской местности, в том числе:
2.1	инвалиды, передвигающиеся в креслах-колясках
2.2	дети-инвалиды
2.3	маломобильные граждане

     3.  Количество  населенных  пунктов,  удаленных от административного

центра    муниципального    района    Красноярского  края  и  медицинских

организаций:

N п/п	Наименование населенного пункта	Расстояние до административного центра муниципального района Красноярского края, медицинской организации	Количество чел., нуждающихся в доставке в медицинские организации
1
2
3

     Достоверность направляемой в  составе  настоящей  заявки  информации

подтверждаю.

Глава ____________________________  _________   ____________________

      (наименование муниципального  (подпись)          (ФИО)

        района Красноярского края)

М.П.