Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами

социальной защиты населения по

переданным полномочиям

государственной услуги по

назначению пособия на ребенка

                                          Руководителю __________________

                                                     (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                          от ___________________________,

                                                         (ФИО)

                                           проживающего по адресу: ______

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Паспорт серия _______ N _______

                                          кем и когда выдан: ____________

                                          _______________________________

                                          Контактный телефон: ___________

                                          адрес проживания второго

                                          родителя: _____________________

                                          _______________________________

                                  Заявление

                      о назначении пособия на ребенка

     Прошу назначить пособие на ребенка

     Число детей до 16 лет (учащихся общеобразовательного  учреждения  до

23 лет) _________

     Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи  (включая работу по  совместительству):

     Мать: ______________________________________________________________

     Отец: ______________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества
6. Другие доходы

     Заявители,  занятые  ведением  личного подсобного хозяйства, охотой,

рыболовством,    для    которых    это    занятие  является  основой  для

существования,   или  занятые  заготовкой  пищевых  лесных  ресурсов  для

собственных нужд: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (самостоятельно декларируют данные сведения в заявлении)

     Пособие на ребенка прошу:

     1. Перечислять на  мой счет (счет по вкладу/счет   банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать   через   отделение   федеральной   почтовой    связи

N _________________________________________

  (с доставкой на дом/без доставки на дом).

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Мне известно, что в соответствии с действующим   законодательством  сумма

пособия, излишне выплаченная   получателю  вследствие   представления  им

документов с заведомо неверными сведениями,   сокрытия   данных, влияющих

на право получения пособия или  на исчисление   его  размера, возмещается

получателем, а в случае спора - взыскивается   в   судебном порядке.

ФИО заявителя                  Подпись                   Дата

Принял документы в количестве (указать кол-во) ________________

Дата _____________ Подпись специалиста ______________________

------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял(а) ________________________________________________________

            (наименование должности лица, принявшего документы,

                          ФИО, подпись, дата)