Приложение N 1. Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 1

к технологической схеме

                                В государственную инспекцию гостехнадзора

                                __________________________________

                                (наименование инспекции)

                                от ________________________________

                                __________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                                Дата рождения ___________________,

                                место рождения ___________________

                                (республика,

                                __________________________________

                                край, область, автономный округ,

                                _________________________________

                                район, населенный пункт)

                                Проживающего(ей) ________________

                                __________________________________

                                (адрес места жительства, пребывания)

                                __________________________________

                                __________________________________

                                Паспорт (или иные документы,

                                удостоверяющие личность и

                                подтверждающие регистрацию) вид(ы)

                                __________________________________

                                серия(и) __________________________

                                номер(а) __________________________,

                                выдан(ы) _________________________

                                __________________________________

                                (когда, кем)

                               Заявление

     Прошу    выдать,  заменить  удостоверение  тракториста  -  машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                               (окончанием подготовки,

_________________________________________________________________________

     срока    действия   удостоверения,  срока  лишения,  утратой,  после

самоподготовки)

     Удостоверение    на    право  управления  самоходными  машинами  вид

_________________________________________________________________________

_____________________ серия ____________ номер __________________________

     категории (квалификации) _____________________________    получал(а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа и дата выдачи)

     К заявлению прилагаю _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г.  _______________________

                           (подпись)

     Указанные данные и документы проверил.

     От заявителя приняты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г. _____________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия

                    государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

оборотная сторона заявления

                             Заключение

_________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г. _____________________________________________________

     (должность,  подпись,  фамилия  государственного инженера-инспектора

гостехнадзора)

     Заявителю выдано:

     Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

     Серия ____________ номер _______________________ категории _________

     Временное разрешение

     Серия ____________ номер ___________________________________________

     Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г. ________________

                                                            (подпись)