Приложение N 2. Образец заполнения заявления на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 2

к технологической схеме

                       В государственную

                       инспекцию гостехнадзора г.Красноярска

                       (наименование инспекции)

                       от Иванова Ивана Ивановича

                       (фамилия, имя, отчество)

                       Дата рождения 01.02.1950

                       место рождения г.Красноярск

                       Красноярского края

                      (республика, край, область, автономный округ,

                       район, населенный пункт)

                       Проживающего(ей) г.Красноярск, ул.Высотная, д.1 кв.1

                       (адрес места жительства, пребывания)

                       Паспорт (или иные документы, удостоверяющие

                       личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы):

                       паспорт серия(и) 0101 номер(а) 111111,

                       выдан(ы) отделом УФМС России по Красноярскому краю

                       (когда, кем)

                                  Заявление

     Прошу  выдать  удостоверение  тракториста-машиниста  (тракториста) в

связи с окончанием подготовки.

     Удостоверение    на    право  управления  самоходными  машинами  вид

_________________________________________________________________________

______________________ серия номер ______________________________________

     категории      (квалификации)    _____________________    получал(а)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа и дата выдачи)

     К    заявлению  прилагаю  медицинское  заключение  N  0404  0000000,

паспорт, свидетельство, квитанция об уплате установленных сборов

     "01".02.2019 г.  ___________________________________________________

                                        (подпись)

     Указанные данные и документы проверил.

     От    заявителя  приняты  медицинское  заключение  N  0404  0000000,

паспорт, свидетельство, квитанция об уплате установленных сборов

     "01".02.2019 г. ____________________________________________________

     (должность,  подпись,  фамилия  государственного инженера-инспектора

гостехнадзора)

     оборотная сторона заявления

                                   Заключение

     допустить к экзамену

     "01".02.2019 _______________________________________________________

     (должность,  подпись,  фамилия  государственного инженера-инспектора

гостехнадзора)

     Заявителю выдано:

     Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

     Серия СК номер 12345 5 категории AI

     Временное разрешение

     Серия ____________ номер ___________________________________________

     Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г. ________________

                                                            (подпись)