Приложение N 2. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по назначению дополнительного ежемесячного

материального обеспечения вдовам (вдовцам)

Героев Социалистического Труда

и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          Смирновой Р.К.

                          от Иванова Ивана Ивановича

                             (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          660049, г.Красноярск. ул.Мира. д.1. кв.15

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                месту жительства)

                          Контактный телефон 333-333-33

                                Заявление

     Прошу    предоставить   государственную   услугу    по    назначению

дополнительного   ежемесячного  материального   обеспечения  вдове  Героя

Социалистического Труда

                        (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N 42300000000000000012,

     открытый в российской кредитной организации 8645/0501 ПАО СБЕРБАНК

     (наименование кредитной организации)

     2.    выплачивать  через  отделения  федеральной  почтовой  связи  N

_______-______________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность	1
2.	свидетельство о смерти Героя Социалистического Труда	1
3.	свидетельство о заключении брака	1
4.	документы о награждении, подтверждающие статус Героя Социалистического Труда	1
5.	пенсионное удостоверение	1

     Итого приложения на __5____ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство  социальной  политики  Красноярского  края,  необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  министерства  социальной  политики  Красноярского края

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3 ноября___________ 2016 г.   ______________________

                               (подпись заявителя)

N 15

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина Иванова И.И.

Регистрационный номер заявления 15

Документы в количестве 5 штук принял:

Дата 3.11.2016 ФИО специалиста Сидорова М.М. подпись специалиста_________