Приложение N 3. Заявление на участие в первом этапе конкурсного отбора конкурсных заданий

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 2 октября 2018 г. N 583-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к Порядку определения объема субсидий, предоставляемых социально

ориентированным некоммерческим организациям Красноярского края

на конкурсной основе на оказание ими на безвозмездной основе

инновационных социальных услуг, условиям и порядку предоставления

субсидий, критериям отбора социально ориентированных некоммерческих

организаций Красноярского края, имеющих право на получение субсидий,

а также порядку возврата субсидий в случае нарушения условий,

установленных при их предоставлении, и порядку представления

отчетности субсидий

(с изменениями от 2 октября 2018 г.)

                            Заявление

             на участие в первом этапе конкурсного 

                    отбора конкурсных заданий

Регистрационный номер заявления: ______________________________ Дата получения: _______________________________________________
Заявление на участие в первом этапе конкурса
1. Информация об участнике первого этапа конкурса
1.1. Наименование участника конкурса:
1.2. Адрес места нахождения (государственной регистрации):
Дата регистрации участника конкурса:
1.3. Руководитель организации (ФИО):
Телефон рабочий: +7 (_____)				Факс: +7 (_____) (При наличии)
Электронный адрес:				Мобильный телефон: +7 (_____)
1.4. Координатор конкурсного задания (ФИО):
Телефон рабочий: +7 (_____)				Факс: +7 (_____) При наличии
Электронный адрес: При отсутствии, завести				Мобильный телефон: +7 (_____)
1.5. Бухгалтер (ФИО):
Телефон рабочий: +7 (_____)				Факс: +7 (_____) (При наличии)
Электронный адрес:				Мобильный телефон: +7 (_____)
2. Информация об инновационной социальной услуге (далее - услуга): 2.1. Конкурсное задание должно содержать: наименование номинации конкурса; наименование услуги; общую характеристику ситуации на начало реализации услуги (описание, обоснование, анализ причин проблемы адресной группы, основанное на первичных и вторичных данных, полученных в ходе исследовательских работ, достоверной информации); цель (цели) и задачи услуги; географию реализации услуги (муниципальные районы и городские округа Красноярского края, в которых будет реализована услуга); этапы и сроки реализации услуги (с указанием результатов по каждому этапу, соотносящихся с ожидаемыми качественными и количественными индикаторами результативности реализации услуги (не более 24 месяцев)):
N п/п	Наименование	Сроки реализации (месяц)		Место проведения	Результат исполнения этапа плана	Исполнитель (наименование специалиста)
1
описание адресной группы населения Красноярского края (социально-экономические, демографические, психографические; географические и количественные характеристики группы, в том числе общее число людей, входящих в данную адресную группу на территории реализации услуги); порядок (алгоритм) определения получателей услуги из общей совокупности адресной группы (каналы распространения информации об услуге, способы подачи заявки на оказание услуги, действия потенциального благополучателя для получения услуги, необходимые документы при подаче заявки на оказание услуги, причины отказа в предоставлении услуги); описание процесса (алгоритма) оказания услуги: N п/п Описание действия / процедуры Условия оказания процедуры, действия Время (мин, час, сутки) Специалист Требуемый результат по факту проведения действия / процедуры ... перечень и характеристики оборудования, необходимого для реализации услуги, с обоснованием необходимости: N п/п Наименование оборудования, инвентаря, программного обеспечения, расходных материалов Свойства и характеристики оборудования Единица измерения Необходимый объем Обоснование необходимости 1 2 ... расчет стоимости оказания услуги с указанием стоимости услуги для одного представителя адресной группы населения Красноярского края, в том числе: расчет стоимости оказания услуги (затраты по работе специалистов с благополучателями)
N п/п	Наименование специалиста	Единица измерения	Услуга (работа)	Количество	Цена за 1 единицу (руб.)		Сумма по позиции (руб.)
1
2
...
итого
расчет стоимости затрат на приобретение необходимого оборудования и сопутствующих работ (услуг) с обоснованием стоимости;
N п/п	Наименование	Единица измерения	Количество	Цена за 1 единицу (руб.)	Сумма по позиции (руб.)
1
расчет стоимости разработки проекта стандарта оказания услуги;
N п/п	Наименование	Единица измерения	Количество	Цена за 1 единицу (руб.)	Сумма по позиции (руб.)
1
общая стоимость (затраты по работе специалистов с благополучателями, затрат на приобретение необходимого оборудования и сопутствующих работ (услуг); стоимость разработки проекта стандарта оказания услуги) ___________________ руб. _________ коп. стоимость услуги для одного представителя адресной группы населения Красноярского края составляет ____________ руб. ____ копеек; квалификационные требования к исполнителям услуги и их обязанности в рамках реализации услуги Должность специалиста Образование Стаж работы (год/ месяц) Опыт работы по аналогичным обязанностям (год/ месяц) Максимальная нагрузка на специалиста/ одновременное число благополучателей Должностные обязанности в рамках оказания услуги ... место реализации услуги и технические требования к месту реализации услуги (описание количественных и качественных характеристик помещения и территории, где будет оказываться услуга) Технические требования к месту оказания услуги: N п/п Наименование характеристики / свойства / параметра/ требования к помещению /месту (в том числе оснащенность оборудованием) Объем / количество Функциональное наименование места оказания услуги: ... требования к мероприятиям, реализуемым в рамках услуги (указать особенности проведения мероприятий); ожидаемые качественные и количественные индикаторы результативности реализации услуги (первый уровень - что будет сделано, второй уровень - что изменится у адресной группы в части решения заявленной проблемы; третий уровень - как изменится ситуация в целом у адресной группы и местного сообщества) Количественные индикаторы результативности: N п/п Наименование показателя Единица измерения Объем (количество) Методы измерения достижения показателя ... Качественные индикаторы результативности: N п/п Наименование показателя Единица измерения Объем (количество) Методы измерения достижения показателя ... анализ существующих практик (услуг) СОНКО и коммерческих организаций в данной сфере (география расположения поставщиков подобных или приближенных практик, численность поставщиков подобных услуг, уровень стоимости подобных практик и услуг у других поставщиков, преимущества подобных практик, недостатки подобных практик); оценка рисков и возможностей при оказании данной услуги для адресной группы населения Красноярского края, для организации - исполнителя услуги (для рисков должны быть прописаны пути минимизации при их наступлениях, а также меры по предотвращению наступления предсказанных рисков); возможность дальнейшего развития услуги (описание источников финансирования услуги по завершении реализации ее за счет средств данной субсидии и пути развития, совершенствования услуги). Приложения: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации некоммерческой организации (представляется в случае, если участником первого этапа конкурса является социально ориентированная некоммерческая организация). 2. Документы, подтверждающие отсутствие в управлении социально ориентированной некоммерческой организации лиц, которые являются членами конкурсной комиссии. 3. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени участника конкурса

________________   _______________   __________________________

   (должность)        (подпись)               (ФИО)