Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных гарантий в сфере образования

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 22 октября 2017 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 567-П

См. предыдущую редакцию

Приложение

к Порядку предоставления коренным малочисленным народам

Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, дополнительных гарантий в сфере образования,

установленных государственной программой Красноярского края

"Сохранение и развитие традиционного образа жизни и хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов"

(с изменениями от 26 сентября 2017 г., 19 января 2018 г.)

                    Агентство по развитию северных территорий и поддержке

                        коренных малочисленных народов Красноярского края

                                   ______________________________________

                                 (ФИО и должность руководителя агентства)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                 Заявление

      о предоставлении дополнительных гарантий в сфере образования

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                               (ФИО)

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

                            номер документа,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.    Прошу    предоставить   мне  следующие(ую)  дополнительные(ую)

гарантии(ю) в сфере образования (нужное отметить знаком V)(1):

	дополнительную стипендию
	компенсацию расходов на оплату проезда
	компенсацию расходов на оплату обучения

Наименование образовательной организации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата поступления: ________________, дата окончания обучения: ____________

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 6 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 19 января 2018 г. N 17-П

См. предыдущую редакцию

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку образовательной организации (с места учебы заявителя), подтверждающую факт обучения заявителя в указанной образовательной организации, полученную не позднее чем за 1 месяц до даты подачи заявления (не представляется заявителем, окончившим образовательную организацию в текущем году, или его уполномоченным представителем)
	копию диплома о среднем профессиональном образовании по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), среднем профессиональном образовании по программам подготовки специалистов среднего звена или о высшем образовании (бакалавриат, специалитет) по очной форме обучения, подтверждающего окончание заявителем образовательной организации в текущем году, или копию распорядительного акта образовательной организации (или выписку из него) об отчислении заявителя из образовательной организации в связи с завершением обучения в текущем году (представляется заявителем, окончившим образовательную организацию в текущем году, для получения компенсации расходов на оплату проезда и (или) компенсации расходов на оплату обучения)
	документы, подтверждающие проезд и оплату проезда заявителя от места жительства к месту обучения и обратно в пределах Российской Федерации в текущем году (представляется для получения компенсации расходов на оплату проезда)
	копии договора об образовании и платежных документов, подтверждающих оплату заявителем (законным представителем заявителя) за обучение заявителя в образовательной организации (представляется для получения компенсации расходов на оплату обучения)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора заявителем способа получения дополнительных гарантий (дополнительной гарантии) посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами    и  о  принятом  решении  о  предоставлении  дополнительных

гарантий   (дополнительной  гарантии)  или  об  отказе  в  предоставлении

дополнительных    гарантий   (дополнительной  гарантии)  прошу  направить

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов)(2):

	по почтовому адресу: _______________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________________________

     5.    Дополнительные  гарантии  (дополнительную  гарантию)  в  сфере

образования  прошу  выплачивать  по следующим реквизитам (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи ___________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

     6.  О  факте  отчисления  из  образовательной  организации  обязуюсь

сообщить  в  уполномоченный  орган  в  течение 10 календарных дней со дня

принятия    распорядительного    акта    образовательной  организации  об

отчислении из образовательной организации.

     7.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _____________ 20__ г.       _____________/_________________________

          (дата)                   (подпись) (расшифровка подписи / ФИО)

_________________________________________________        _______________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

     принявшего документы)                                   (подпись)

________________________________

     (1)  Заявитель  с  учетом  сроков,  установленных  пунктом 6 Порядка

предоставления   коренным  малочисленным  народам  Российской  Федерации,

проживающим  на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского,

Тюхтетского  районов  Красноярского края, дополнительных гарантий в сфере

образования,  установленных государственной программой Красноярского края

"Сохранение   и  развитие  традиционного  образа  жизни  и  хозяйственной

деятельности  коренных  малочисленных  народов"  (далее - Порядок), имеет

право    выбрать    одну,    две  или  все  из  дополнительных  гарантий,

перечисленных в пункте 4 Порядка.

     (2)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.