Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

социальной защиты населения государственной услуги

по назначению ежемесячных компенсационных выплат

нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

                                        Руководителю ____________________

                                                   (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                       от ______________________________,

                                                          (ФИО)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       Паспорт серия ________ N _________

                                      кем и когда выдан: ________________

                                         ________________________________

                                        Контактный телефон: _____________

                                       адрес проживания второго родителя:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                              Заявление

     о предоставлении ежемесячных компенсационных выплат

       нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

       до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

     Прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты.

     Ежемесячные компенсационные выплаты прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    суммы,  излишне  выплаченные  получателю  вследствие

представления  им  документов  с  заведомо неверными сведениями, сокрытия

данных,  влияющих  на право получения ежемесячных компенсационных выплат,

возмещаются    получателем,  а  в  случае спора - взыскиваются в судебном

порядке.

     Ф.И.О.  заявителя               подпись     дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата            Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                               Расписка

                         о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)