Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 3

к Порядку проведения конкурса "Берег Енисея",

порядок, условия предоставления и расходования

субсидий бюджетам муниципальных образований

для реализации проектов по поддержке местных

инициатив территорий городских и сельских поселений,

порядок контроля за целевым и эффективным

использованием субсидий, а также сроки

и порядок предоставления отчетности

                                  Заявка

                     на участие в конкурсном отборе

     1.  Наименование  проекта,  направленного  на  развитие общественной

инфраструктуры    муниципального   образования,  который  был  выбран  на

собрании граждан для реализации в рамках программы по поддержке   местных

инициатив в Красноярском крае (далее - проект):

_________________________________________________________________________

         (название проекта в соответствии с протоколом собрания,

                   сметной и технической документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Муниципальный район:

_________________________________________________________________________

     2.2. Поселение:

_________________________________________________________________________

     2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

     2.4.    Численность    населения    населенного    пункта,    всего:

________________________________________________________________________,

в том числе достигшего 18 лет: ____________________________________.

     3.  Тип  объекта  общественной  инфраструктуры, на развитие которого

направлен проект:

_________________________________________________________________________

(тип объекта общественной инфраструктуры, на развитие которого направлен

проект: 1-объекты коммунальной инфраструктуры и внешнего благоустройства;

 2-объекты культуры; 3-объекты, используемые для проведения общественных,

 культурно-массовых и спортивных мероприятий (площади, парки, спортивные

    и детские площадки, места отдыха); 4-места захоронения; 5-объекты

           для обеспечения первичных мер пожарной безопасности)

     4.  Информация  о  вопросе  местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется проект:

     4.1.  Наименование  вопроса  местного  значения,  в  рамках которого

реализуется проект:

_________________________________________________________________________

 (наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется

   проект, в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ

          "Об общих принципах организации местного самоуправления

                            в Российской Федерации")

     4.2.    Муниципальное  образование,  орган  местного  самоуправления

которого  осуществляет полномочие по решению вопроса местного значения, в

рамках которого реализуется проект:

     ____ муниципальный район

     ____ поселение

     4.3.    Основание  для  исполнения  полномочия  по  решению  вопроса

местного значения, в рамках которого реализуется проект:

     ____  статья 14 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих

принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

     ____  закон Красноярского края от 15.10.2015 N 9-3724 "О закреплении

вопросов местного значения за сельскими поселениями Красноярского края"

     ____   соглашение  о  передаче  осуществления  части  полномочий  по

решению вопросов местного значения

     5. Описание проекта:

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

   год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного

      проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения

                            проблемы и т.д.)

     5.2. Общая стоимость реализации проекта:

(указываются мероприятия, которые планируется выполнить в рамках проекта)

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (тыс.руб.)	Комментарии
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации, проведение проверки достоверности сметной стоимости капитального ремонта объектов капитального строительства
2	Строительные и ремонтные работы, включая приобретение оборудования, материалов и строительный контроль
3	Прочие (отражается строительный контроль в случае, если он не включен в пункт 2)
	Итоговая стоимость реализации проекта

     5.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

       (указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию

           в населенном пункте, ожидаемый экономический эффект

                          для бюджета поселения)

     5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации:

     ____  локальные  сметы (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в

рамках проекта

     ____ проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта

     ____ иное (указать) ___________________________________.

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

     6.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс.руб.)
1	2	3
1	Местный бюджет (не менее 5% от суммы проекта)
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) (не менее 3% от суммы проекта)
3	Юридические лица - безвозмездные поступления от юридических лиц (за исключением поступлений от предприятий и организаций муниципальной формы собственности)*
4	Субсидия бюджету муниципального образования из краевого бюджета на реализацию программ по поддержке местных инициатив (не более 85% от суммы проекта)
	Итого

     *  К  заявке необходимо приложить гарантийные письма, подтверждающие

заявленные   суммы  поступления  средств  из  указанных  источников  (при

наличии)

     Расшифровка  вклада  юридических  лиц  (за исключением предприятий и

организаций  муниципальной  формы  собственности) (расшифровывается сумма

строки 3 таблицы 1 пункта 6.1)

                                                                Таблица 2

N п/п	Наименование юридического лица	Денежный вклад (тыс.руб.)
1	2	3
1
2
3
4
	Итого

     6.2.  Участие  населения  в определении проблемы, на решение которой

направлен проект:

     6.2.1.    Количество  лиц,  принявших  участие  в  собрании  граждан

(человек), на основании протокола собрания*:

_________________________________________________________________________

     *    К  заявке  необходимо  приложить  лист  регистрации  участников

собрания граждан

     6.2.2. Наличие фото- видео- материалов проведения собрания граждан:

     ____ наличие фото- видео- материалов проведения собрания граждан.

     6.3. Социальная эффективность от реализации проекта:

     6.3.1. Благополучатели проекта:

     Описание прямых благополучателей

_________________________________________________________________________

     (указываются  группы населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами  выполненного  проекта  и принимают участие в его реализации

(например,   в  случае  ремонта  улицы  прямыми  благополучателями  будут

являться  жители  этой  и  прилегающих  улиц, которые регулярно ходят или

ездят по отремонтированной улице))

     Количество прямых благополучателей (человек): ______________________

     6.3.2.    Неоплачиваемый    вклад  населения  и  юридических  лиц  в

реализацию проекта*:

_________________________________________________________________________

     (заполняется    при   наличии  неоплачиваемого  вклада  населения  и

юридических    лиц,   кроме  денежных  средств,  указанных  в  строках  2

"Население"  и  3 "Юридические лица" таблицы 1 пункта 6.1. Неоплачиваемый

вклад   включает  использование  строительных  материалов,  оборудования,

инструмента, уборку мусора, благоустройство и пр.)

_________________________________________________________________________

     (указываются  объемы  и формы предоставления неоплачиваемого вклада,

а также лица и организации, которые планируют внести такой вклад)

     *К  заявке  необходимо приложить гарантийные письма юридических лиц,

подтверждающие заявленный неоплачиваемый вклад (при наличии).

     6.3.3.    Информация  о  доступности  финансовых  ресурсов,  наличии

механизмов  содержания  и  эффективной  эксплуатации объекта общественной

инфраструктуры после реализации проекта:

_________________________________________________________________________

     6.4. Информирование населения о проекте:

     6.4.1.    Проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта*:

     ____ опросные листы, анкеты в количестве ______ штук

     ____ предварительные обсуждения в количестве _________ собраний

     ____ подомовой обход населения в количестве _________ домохозяйств

     ____ иное (указать) _______________________________

     *  К  заявке  необходимо приложить документы (копии и своды опросных

листов,  анкет,  фотографии  и  протоколы  с  предварительных обсуждений,

фотографии  и подписные листы с подомового обхода и т.д.), подтверждающие

фактическое    проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта.

     6.4.2.  Использование средств массовой информации для информирования

населения о проекте до собрания*:

     ____  информирование  населения  о  проекте  до собрания посредством

средств массовой информации (перечислить):

_________________________________________________________________________

     *    К    заявке  необходимо  приложить  публикации,  подтверждающие

фактическое  использование средств массовой информации для информирования

населения о проекте.

     6.4.3.  Освещение  итогов  собрания  граждан  в  средствах  массовой

информации*:

     ____  наличие в средствах массовой информации сведений о результатах

собрания  граждан  с  указанием выбранного проекта, количества участников

собрания, вклада населения (перечислить издания)

_________________________________________________________________________

     ____  наличие в средствах массовой информации сведений о результатах

собрания  граждан с указанием выбранного проекта, без указания количества

участников собрания и (или) вклада населения (перечислить издания)

_________________________________________________________________________

     *  К  заявке  необходимо приложить публикации о результатах собрания

граждан,    подтверждающие  фактическое  использование  средств  массовой

информации.

     7. Ожидаемый срок реализации проекта: "___" ________________ г.

     8. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: (____) ______________

e-mail:_____________

     Состав инициативной группы (Ф.И.О.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявка поддержана населением поселения на собрании граждан

Дата проведения собрания: "___" ________________ г.

Глава муниципального района

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью)                         (подпись)

Почтовый адрес администрации муниципального района

_________________________________________________________________________

Глава поселения

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью)                         (подпись)

контактный телефон: (____) ______________

e-mail: ________________

Почтовый адрес администрации поселения

_________________________________________________________________________

Дата: "___" ________________ г.

     Проверено:

     Красноярское    краевое    государственное    бюджетное   учреждение

дополнительного  профессионального  образования  "Институт муниципального

развития"

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью)                         (подпись)

Дата: "___" ________________ г.